Transkribering av #140: Kan du stoppa en blödning?

ANDREAS

Mattias Günther är narkos och intensivvårdsläkare vid Södersjukhuset i Stockholm och forskar i experimentell traumatologi vid institutionen för neurovetenskap, Karolinska institutet. Med sin forskning vill han minska dödsfallen på grund av allvarliga blödningar, förlorade luftvägar eller traumatisk hjärnskada samt bredda kunskapen kring skador som kan uppstå när man använder skyddsvästar eller hjälmar, både civilt och i militära miljöer. Och din första fråga till honom löd, hur stoppar man bäst en blödning?

MATTIAS

Först kanske man ska ställa sig frågan varför måste man kunna stoppa en blödning och varför pratar vi överhuvudtaget om det här? Och då kan man säga att i Sverige dör ungefär 3000 personer per år i traumatiska skador, det vill säga fysiskt trauma. Här pratar vi inte psykologiskt trauma eller liknande, utan det är fysiskt trauma, fysiskt våld mot kroppen. Av de 3000 personerna så dör ungefär två tredjedelar innan de kommer in till sjukhuset. Det vill säga i den prehospitala fasen innan sjukhus. Och en viss del av de som dör innan sjukhus, det är ungefär 2000 personer, skulle man kunna räddat om man hade haft ett optimerat omhändertagande för de här patienterna. Antingen av de som står bredvid och råkar vara där eller av sjukvårdspersonal, framför allt kanske de som råkar stå bredvid. Och vad är det då man primärt dör av när man dör av trauma som är förebyggbart? Och då har man sett i studier att de flesta som dör gör det, av stora blödningar. Man blöder ut det man har i kroppen helt enkelt, det blodet man har i kroppen.

CECILIA

Men då undrar jag, jag har glömt bort lite, hur mycket blod har vi?

MATTIAS

Kroppen har ungefär 7% brukar man säga, av kroppsvikten i blod. Så för en 70 kilos människa blir det ungefär 4-5 liter. Och det blodet behövs för att pumpa ut syrgas i vävnaden. All vävnad behöver syrgas för att överleva. Och får inte vävnaden syre så dör vävnaden. Det är blodets huvudsakliga uppgift i det här. Och det gör blodet jättebra så länge man har tillräckligt mycket blod och kan andas med lungorna så att blodet kan syresättas i lungorna. Men blöder man ganska mycket, då kan man komma till en punkt då man blir dekompenserad och inte kroppen längre kan få ut den syre som kroppen skulle behöva till vävnaden. Och då kan det hända att vävnaden drabbas av ischemi, det vill säga syrebristskador och till slut så dör vävnaden. Och olika organ är olika känsliga för det här. Hjärnan är väldigt känslig. Det räcker med ett par minuter av syrebrist så har man irreversibla skador. Man kan bli hjärndöd. Hjärtat är också känsligt. Väldigt snabbt så slutar hjärtat att slå eller slår oregelbundet helt enkelt. Så att det är väldigt viktigt för kroppen att alltid kunna upprätthålla ett bra utflöde av syresatt blod som man kallar för cardiac output. Och det är flera liter per minut som går ut hela tiden i kroppen så att säga. Och varför pratar vi om det här? Jo, det är för att det finns ett behov har man sett, framför allt i USA men det kommer också hit till Sverige. Att om man kan få personer i närheten av den här personen som har drabbats av en blödning att sluta blöda så har man en vinst i att den här personen kanske överlever. Och då har man i USA kommit på ett koncept som man kallar för stoppa blödningen som har tagits över till Sverige numera och anpassats till svenska förhållanden som bygger på tre principer egentligen. Det första är att man ska öka medvetenheten i befolkningen att agera. Det går att göra någonting här. Hittar man någon som ligger på gatan och är skjuten eller någonting och har en stor blödning som pågår då kan man göra någonting som privatperson. Nummer två är att man ska kunna identifiera vad som är en farlig blödning och det är en väldigt svår och komplex fråga. Det är ju ingen som riktigt vet, kanske inte ens sjukvårdspersonal, hur mycket man har blött eller om det är farligt. Jag skulle säga för att göra allt väldigt enkelt så är det så att en blödning som pågår är farlig. Ser man blod som strömmar ut ur kroppen så vill man ju stoppa det. Sen kan man ju diskutera vilken typ av blödning som är farligast. Det beror ju på vilket kärl som är sönder. Arteriella blödningar är ju farligare än venösa blödningar, det vill säga det syresatta högtryckssystemet, det arteriella systemet. Har det gått sönder ett kärl i ett arteriellt system, ett stort kärl, då blöder man ut väldigt fort på ett par minuter.

CECILIA

Därför att artärerna är de som skickar blod ut i kroppen från hjärtat. Så då är trycket högre i dem?

MATTIAS

Precis. Hjärtat pumpar ju ut blod i kroppen med syresatt blod som ska gå till vävnaden. Och det är ju det när man pratar om ett blodtryck. Jag har 140 över 70 millimeter Hg, så är det det blodtrycket man pratar om. Sen när blodet har varit ute i vävnaden och levererat sitt syrgas, då går det tillbaks till hjärtat. Då kallar man det för det venösa systemet. Och det trycket är väldigt lågt. Så får man ett hål på det systemet så kommer det bara sippra ut. Det kan vara ganska mycket ändå, men det är inte alls på samma nivå som en arteriell blödning. En arteriell blödning kan ju vara som att man får hål på trädgårdsslangen, att det bara sprutar ut blod.

CECILIA

Läskigt.

MATTIAS

Nummer tre är då hur stoppar man den här blödningen? Och det gör man genom att i princip lägga på tryck på där det blöder. Så enkelt är det. Tryckförband, lägga på en hand, whatever. Någonting som gör att blodet stoppar och inte kommer ut längre. Det är samma sak som att tänka på en trädgårdsslang. Sätter man handen på det som läcker i trädgårdsslangen så kanske det slutar läcka. Sen kan man även tänka att man ska, om det är i en arm eller ett ben, hålla det högt över hjärtnivå för att då bli trycket lägre i det här arteriella systemet. Och då kommer blödningen minska. Och sen finns det ytterligare en aspekt och det är ju tourniquet som är ett avsnörande-förband som har blivit mer och mer aktuellt igen i samhället. Om man har en stor blödning från en arm eller ett ben som inte går att stoppa på annat sätt så kan man ha ett avsnörande förband med ett skärp eller en riktig tourniquet som finns i första hjälpen kit eller liknande som man sätter på. Och då stoppar man ju allt flöde av blod till den lemmen och då stoppar man ju blödningen såklart.

CECILIA

Så när det händer sådana här olyckor då går man ju kanske inte omkring med ett första förband. Då får man helt enkelt ta det som finns.

MATTIAS

Precis. Om man skulle ha ett ben eller en arm som har gått av till exempel och det står och sprutar ut blod så kan man skapa ett avsnörande förband med egentligen vad som helst som är avsnörande. Det viktiga här är att det ska verkligen vara avsnörande så att det inte bara är lite grann. För då kan man egentligen göra saker värre utan det ska vara ordentligt avsnörande. Och sen måste man. Det är en tidsaspekt i det här. Drar man av en cirkulation till en arm eller ett ben så behöver man åtgärda det här inom två timmar. För därefter får man ischemiska skador, det vill säga skador på grund av syrebrist i den här lemmen som gör att den kanske inte fungerar längre.

CECILIA

Så att man kanske skulle vara tvungen att amputera då?

MATTIAS

Absolut, så är det.

CECILIA

Vilken är den farligaste typen av blödning?

MATTIAS

Den farligaste typen är en arteriell blödning skulle jag säga. Det är högtryckssystemet, det kan stå och spruta ut, man kan dö inom någon minut om man skulle bli skjuten till exempel i lårbensartären och det är bara fritt flöde ut så då går det jättefort. Och sen kan man se på aspekten att en farlig blödning är också en blödning som man inte kan komprimera och därigenom stoppa den. Är det nere på ett ben så kan man ju komprimera blödningen och stoppa den. Är man skjuten i bröstet eller får en knivskada i bröstet till exempel och orsakar skada på hjärtat, då går det ju inte att stoppa genom kompression längre utan då är vi i ett mycket mycket sämre läge.

CECILIA

Just det. Och sen kommer man då förhoppningsvis snabbt in till sjukhus för vård eller det kommer en ambulans. Vad händer då?

MATTIAS

Det som händer om vi har ett scenario när någon har blivit knivstucken i lårbenet till exempel eller stuckit hål på lårbensartären och det sprutar ut blod och någon har satt ett tryck på där, då kommer det ju en ambulans ganska snart då förhoppningsvis. Speciellt om det är i en storstadsregion så tar det bara några minuter. Då kommer ambulanspersonalen agera utifrån det och kanske sätta en tourniquet och etablera en infart att man ger den här personen vätska och åker till sjukhus, till en akutmottagning, en traumamottagning. Och där kommer då vidare vård ske och det innebär ju då att man stabiliserar patienter. Det är ju mitt jobb som narkosläkare att stabilisera en patient i det här sammanhanget för att den ska kunna opereras. Och sen har man kirurger då som opererar och lagar det som är trasigt.

CECILIA

Stabilisera, vad betyder det?

MATTIAS

Det betyder att om någon kommer in med väldigt lågt blodtryck till exempel, att den förlorat mycket blod, att man etablerar veninfart, att man ger tillbaks patienten att den får mer blod ifrån donerat blod som vi har från blodcentralerna. Då ger vi dem blod, vi ger dem plasma, vi ger dem andra möjligheter till att blodet ska kunna koagulera bättre genom att optimera leveringsförmågan i blodet. Sådana saker. Så att patienten till syvende och sist kan sövas och rullas in på operationsbordet och sys ihop.

CECILIA

Men vilka skulle du säga är de största utmaningarna i den här situationen?

MATTIAS

Det stora problemet är att många dör innan de kommer till sjukvård. Två tredjedelar har ju redan dött och en del av de här två tredjedelarna skulle man kunna rädda om man hade haft perfekt eller optimerad behandling. Vissa av dem går ju inte att rädda ändå. Man kanske blir skjuten i huvudet till exempel som kan vara en skada som inte är räddningsbar. Men ganska många skador är faktiskt räddningsbara. Vi har ju som jag sa 4-5 liter blod i kroppen och en intressant aspekt är hur mycket kan man blöda ut utan att det blir farligt? Och då kan man säga att alla friska människor fixar att bli av med ungefär 10% av blodvolymen. Varför säger jag just det då?

CECILIA

Det låter ju inte så mycket.

MATTIAS

Nej, det är sant. Varför säger jag just 10%? Jo, det är för att det är ungefär 4,5 deciliter och det är vad man ger när man ger blod. Är det en påse? Det är en påse. En stor del av befolkningen ger 4,5 deciliter blod vid blodgivning. Det klarar man ju perfekt om man är frisk. Man kan vara lite trött. Man kanske inte kan gå och spela tennis precis direkt efter. Det tar ju ändå kroppen två till fyra veckor att återbilda de här röda blodkropparna som har försvunnit. Men det är ändå inte ett stort problem. Men kommer vi upp över 10% då börjar ju kroppens kompensatoriska mekanismer jobba. Att hjärtat går fortare, man andas fortare och ytligare, blodtrycket börjar så småningom sjunka. Och hamnar vi på en nivå på ungefär 30% av blodvolymen, då är vi på en nivå där det börjar bli så pass farligt att man kan dö av det. Så vi har ju ändå ett spann här mellan skadetillfället och när man är så pass utblödd att man dör. Och det är det spannet vi vill åt genom vår forskning och genom bättre medvetenhet i samhället och bättre prehospitala metoder för att kunna förhindra de här utblödningarna i det spannet.

CECILIA

Två påsar blod fick jag en gång. Var det mycket eller?

MATTIAS

Det beror på lite vad du fick. Du fick kanske då erytrocytkoncentrat som det kallas. Bara röda blodkroppar. Det är såklart en behandling. Vi brukar ge en till två påsar som utgångsläge men blöder man kraftigt på en operation till exempel så kan man kanske få upp till 50 påsar. Men det är ju väldigt sällan då.

CECILIA

Oj! Mina på två imponerar inte.

MATTIAS

Mer än mig, jag har fått noll.

CECILIA

Ja men precis. Men tur ändå att jag kunde få dem. 

Skiljer sig utmaningarna vid skjutvapenvåld jämfört med knivskador eller trubbigt våld?

MATTIAS

Ja men det gör dem. Det är olika typer av skador. Man kan säga att det viktigaste i all form av penetrerande skada som det här handlar om, det är ju liksom var penetrationen sker och vilka organ eller strukturer som skadas. Om det är ett stort kärl som går sönder i bröstkorgen så spelar det ingen roll om det var ett kniv eller en kula som gjorde det. Men därefter så finns det ganska stora skillnader. Om vi tittar på kulvapen till exempel eller ballistiskt våld. Ballistiskt, det är kulbanan. Man brukar väl kalla det för ballistiskt våld. Om man blir skjuten till exempel så kommer den här kulan gå in i kroppen och orsaka då en skada i den här kanalen där kulan passerar. Det är lätt att tänka sig att det blir ett hål liksom, ungefär som en kniv. Men i tillägg till det så kommer det ske andra saker. Kulan kommer börja wobbla inne i kroppen, den kommer börja snurra, så den skapar mera skada runt omkring sig och så blir det något som kallas för kavitationseffekt. En kavitationshåla där kulan passerar. Man kan tänka sig, vad är det? Jo men det är en utökad håla med vävnadsskada som man inte omedelbart ser. Man kan tänka sig att man är ute och kör båt med utombordare och så tittar man på propellern som går där i vattnet. Och då är det inte så att vattnet ligger stilla efter propellern utan det är ganska stökigt efter propellern. Det blir mycket stök i vattnet. Och det är lite liknande effekt som sker i kroppen. Och det här är en väldigt farlig del av skottskadan. För att då har man dels sårkanalen men sen kanske man har flera centimeter vid varje sida på sårkanalen med devitaliserad vävnad. Alltså vävnad som har slutat fungera och är död. Och det kan orsaka ganska stora skador. Och det som avgör hur stor kavitationskanal det är är bland annat hur snabbt kulan går. Hur mycket rörelseenergi kulan har. Hur mycket kinetisk energi den har. Och det beror ju då på vikten på kulan men framför allt på hastigheten. Så att en snabb kula är farligare än en långsam kula. Höghastighetsvapen är farligare än låghastighetsvapen för att man skapar större kavitationseffekter i den här sårkanalen. Sen finns det andra aspekter som att kulor är ju smutsiga. Det kan komma in krutrester. Det kan komma in rester av kläder med mera som åker in då i den här kulkanalen i det här ganska kraftfulla våldet. Sticksår kan ju vara renare men behöver inte nödvändigtvis vara det. En kniv gör ju skada bara där kniven går in så att säga men inte någon utökad skada utanför själva sårkanalen. Så det är väl de viktigaste skillnaderna mellan knivskador och skjutvapenskador.

CECILIA

Just det. Det är lättare att ta hand om en knivskada helt enkelt.

MATTIAS

Kan vara men behöver inte vara. Först och främst ska man få patienten återigen att överleva in till sjukhus. Har vi kommit så långt och patienten hamnar på operationsbordet så behöver ju patienten lagas. Man behöver sy igen det som har gått sönder. Och är det en knivskada så kan man ju då lättare identifiera vad det är som är trasigt och sy igen det. En kulkanal, en sårkanal är mycket svårare att hantera för att man vet inte riktigt vad som fortfarande lever i den här kanalen. Så då får man debridera, det vill säga ta bort troligt död vävnad kring den här sårkanalen. Man kan behöva gå in och göra det här flera gånger igen.

CECILIA

Men okej, den allra viktigaste grejen är att stoppa blödningen och se till att personen kommer i vård. Det har du sagt. Men sen finns det förbättringar som kan göras i sjukhusvården så att säga?

MATTIAS

Det finns alltid förbättringar att göra i sjukhusvård. Mitt forskningsfält är mest i den prehospitala fasen, vad som händer innan man kommer in till sjukhus. Och där finns det ganska stora förbättringsmöjligheter framöver tror jag. Inom sjukvård finns det många saker som kan bli bättre också. Dels den här resusceringen, återupplivningen fortsätter när man kommit in till akutmottagningen. Man fortsätter ge blodprodukter, andra typer av produkter för att kunna stabilisera patienterna inför operation. Och där finns det också möjligheter till utveckling. Bland annat är man inte helt säker på vad som är det bästa att ge till patienten om patienten kommer in och blöder och har en koagulopati som det kallas, en blödningsbenägenhet. Eller att blodet inte levras längre. Det finns något som heter traumainducerad koagulopati. Det vill säga ett stort fysiskt trauma kan göra att blodet av någon anledning som man inte riktigt vet blir chockat slutar koagulera. Och slutar blodet koagulera då förstår man att det är ett jätteproblem.

CECILIA

Blodet har gett upp kan man säga.

MATTIAS

Ja, blodet har kanske gett upp lite grann.

CECILIA

Och det kan drabba oss alla?

MATTIAS

Ja, det kan drabba alla. Och det intressanta med det här fenomenet är att man inte vet varför. Det finns teorier om olika delar i koagulationskaskaden som är påverkade, men man vet inte varför. Man vet att det finns det här konceptet, men man vet inte varför. Och det är en del av min forskning att försöka ta reda på det.

CECILIA

Intressant. Har du kommit på något?

MATTIAS

Vi håller på och försöker bygga en, eller skapa en experimentell modell för traumainducerad koagulopati. För att det finns inte riktigt heller. Och vad är en experimentell modell då? Jo, här pratar vi djurmodeller. Man behöver prova vissa av de här koncepten i djurmodeller, dessvärre för att det inte finns någon datamodell som kan göra motsvarande simuleringar. För att komma fram till riktiga svar inom detta så behöver man dessvärre djurmodeller. Och det arbetar vi och andra forskargrupper med, bland annat gris. Det har visat sig vara ganska svårt att simulera. Människan är av någon anledning mycket mer benägen till att få det här syndromet, traumainducerad koagulopati, än andra djur. Så att vi jobbar fortfarande i de regionerna, att vi ska skapa den här modellen för att sen kunna intervenera, förstå vad det är som händer. Vad är det som skapar den här koagulopatin och hur kan man i slutändan medicinera mot den så att den inte sker. Och därigenom kommer vi kunna rädda liv.

CECILIA

Hur kommer skyddsutrustning in i det här?

MATTIAS

Vi har ju ett uppdrag från Försvarsmakten att forska på att ta fram kunskap inom militär traumatologi. I det uppdraget ingår bland annat att titta på skottskador som vi pratade om precis, höghastighetsvapen, låghastighetsvapen. Hur man bäst får patienter och soldater att överleva innan de kommer in till sjukvård i den prehospitala fasen. Skyddsvästar eller skyddsutrustning kommer in i det här som en ganska naturlig del av vårt uppdrag. Skyddsutrustning är något man sätter på sig eller har när man utför ett yrke för att skydda sig mot något som är farligt. Till exempel om man är takläggare så har man på sig sele, om man är sjukvårdspersonal och jobbar med Covid så har man på sig munskydd och sånt. Och är man militär så är det bra att ha på sig en skottsäker väst för att det skyddar mot kulor och då ökar man överlevnaden. Men det är en intressant bransch. Man vet ju inte vad som är den bästa skyddsvästen och vad man ska skydda mot. Och det tas fram nya intressanta material hela tiden. Man använder ganska mycket aramidfiber som är en stark fiber som stoppar kulor. Det finns kevlarfibrer som man använder. Man använder pansarplattor med mera. Och allt det här baseras på hur bra man överlever eller de kriterier som tas fram för att man ska kunna beställa bra skyddsutrustning eller skyddsvästar inom Försvarsmakten tas fram utifrån kriterier som skapades på 70-talet av lite oklara anledningar. Och det har liksom inte utvecklats så mycket efter det där. Så vi tittar bland annat på hur man kan skapa bättre vetenskapliga förutsättningar för att kunna skapa bra skyddsvästar eller beställa bra skyddsvästar åt svenska soldater.

CECILIA

Ja, det är lite förvånande. Eller är det för att vi inte har haft så mycket militär aktivitet?

MATTIAS

Det är en bra fråga varför det blev så. Man bestämde sig på 70-talet att man hade ett kriterium som hette 44-millimeterskriteriet. Att om en kula gick in i skyddsväst men inte gick igenom skyddsvästen, då har man något som heter trubbigt våld bakom skyddsväst eller behind armour blunt trauma på engelska. Det vill säga att det går in en chockvåg i till exempel bröstkorgen. Den här kinetiska energin från den här kulan som skjuts på skyddsvästen måste ju ta iväg den någonstans. Den förstörs inte utan den går in i skyddsvästen och igenom kroppen som en chockvåg. Och den här chockvågen skapar skada. Till exempel en stor lungskada som gör att man kan dö av bara den även fast kulan inte gick in i kroppen.

CECILIA

Jaha, vad händer då i lungan?

MATTIAS

Den här chockvågen drar och sliter i vävnad och gör att vävnaden går sönder. Och det är en effekt som finns dels då när man har på sig en skyddsväst. Det är en effekt som finns om man utsätts för explosionsvåld. Det kan skapa stora problem. Och det jag skulle komma till var att det här kriteriet, 44 mm-kriteriet, baserades på att man tittade på getter någon gång på 70-talet och såg att om man tryckte in den här skyddsvästen 44 mm in i bröstkorgen på getter så dog tillräckligt många getter för att det skulle vara farligt. Så inga skyddsvästar fick tryckas in mer än 44 mm men det här har aldrig riktigt verifierats eller utvecklats mera. Så att det finns en ganska stor potential att göra bättre forskning inom detta.

CECILIA

Ja, det låter det verkligen som. Okej, man har skyddsvästar. En fundering som jag fick nu var att de värsta skadorna kan komma, just som du beskrev förut, i bålen så att säga. Men du kan ju få väldigt farliga skador även på ben och armar.

MATTIAS

Varför har man skyddsvästar?

CECILIA

Ja, eller varför är det bara västar?

MATTIAS

Ja, varför inte riddarrustningar? Och det skulle man kunna ha, man skulle kunna ha riddarrustning. Men i de här sammanhangen måste man skilja mellan skydd och mobilitet. Man skulle kunna skydda en soldat helt och hållet. Det blir som en rymddräkt. Men då är man ju inte särskilt mobil och då blir man ju utsatt för fara utifrån de förutsättningarna att man inte kan röra sig och springa i skydd istället. Så det är alltid en balans det här.

CECILIA

Men nu för tiden när det finns så mycket material, kan det inte finnas något material som är supersmidigt och superlätt men som skyddar? 

MATTIAS

Ja, men det finns material som faktiskt stoppar kulor med väldigt hög hastighet som är jättebra. Problemet är att man fortfarande måste göra någonting av den kinetiska energin. Kulan tar ju med sig kinetisk energi. En Kalasjnikovkula till exempel bär ju med sig ungefär 600 kilo joule i kinetisk energi. Och vad är det? Ja, men det är svårt att relatera till kanske. Men det är tillräckligt mycket energi för att man kan dö av den om all den här kinetiska energin går igenom lungan som en tryckvåg. Så att i de här sammanhangen spelar det inte så stor roll längre om kulan stoppas av skyddsvästen. Kan man inte göra någonting av den där energin, ja då hjälper det ändå inte i vissa fall.

CECILIA

Just det. Så är det det ni försöker fundera på?

MATTIAS

Bland annat.

CECILIA

Vad skulle man kunna göra då med energin?

MATTIAS

Det är egentligen inte exakt mitt område det här att veta vad man ska göra av den kinetiska energin. Men delar av den går ju in i skyddsvästen, förstör skyddsvästen, blir till värme och kan därigenom stoppas på det viset. Och så kan man lägga in något som kallas för en TAB, Trauma Attenuating Backing. Man lägger in en slags madrass bakom skyddsvästen och mellan skyddsvästen och bröstkorgen som är en slags buffer kan man säga. Men återigen till din fråga varför man har skyddsvästar bara på bålen eller på bröstkorgsregionen och inte på armarna. Det är för att de flesta som dör av skottskador, utblödning i militära sammanhang dör av skottskador in i icke kompresserbara områden, det vill säga thorax, buk och huvud. Så går det in ett skott där det börjar blöda, man kan inte trycka på det för att stoppa det och då dör man av det. Så att medan blir man skjuten i en arm till exempel, ja då går det ju att hantera, speciellt för en duktig militär sjukvårdare till exempel kan lösa det där med en tourniquet eller liknande. Och skottsäkra västar har ju liksom kommit på bred front om man tänker på bilder från Koreakriget och Vietnamkriget och sådana. Då var det ju inga som hade skyddsvästar men sen började det komma in i Gulfkriget, Afghanistankriget, Irak. Då har ju de flesta soldaterna alltid på sig skyddsvästar som en del av sin utrustning och hjälm såklart.

CECILIA

Det förvånar mig lite att det verkar ha gjorts så lite på det här ändå. Håller du med?

MATTIAS

Ja, det satsas mycket pengar på att utveckla saker inom alla försvarsmakter men de flesta pengarna går ju till teknikutveckling. Man vill bygga system som kan bekämpa motståndaren, det vill säga vapen. Betydligt mindre forskning satsas ju på medicinska åtgärder men det finns ju där med också såklart. Man vill ju få soldater att överleva i krig för att kunna återgå till sina hem och kunna återgå i tjänst. Så ja och nej. De flesta pengarna går faktiskt till kulor och krut.

CECILIA

Du forskar ju inom experimentell traumatologi. Vad är det?

MATTIAS

Jo, experimentell traumatologi är ju den forskningsgren som fokuserar på att studera traumatiska skador och dess effekter på människokroppen genom experimentella modeller. Man tar trauma som händer i samhället och genom experimentella modeller lär sig mera om hur det här traumat går till. Och lär man sig mer om trauma så kan man hitta bättre behandlingsmetoder, man kan hitta bättre sätt att ta hand om dem när de sker och man kan hitta bättre sätt att rehabilitera patienter från trauma, så att säga.

CECILIA

För det kan ju vara lite svårt kanske att forska på sådana här akuta händelser annars?

MATTIAS

Ja, exakt. Det är väldigt svårt att forska på den delen jag forskar på i en population, på människor, eftersom det sker ju per definition ute i samhället där ingen annan är. Så dör man av en skada som skulle kunna potentiellt vara förebyggbar ute i samhället innan man kommer in till sjukhus, då är det ju omöjligt att veta vad egentligen som hände. Det man kan göra är att analysera obduktionsmaterial och sådant efteråt och se vad dog den här patienten av. Men man vet ju inte exakt hur och hur det gick till. Och för att kunna komma närmare sanningen där så har vi utvecklat experimentella modeller för till exempel stor blödning för att kunna påverka förloppet i realtid där det händer, så att säga.

CECILIA

Hur skulle du säga att er forskning och forskningsmöjligheter på det här området har påverkats av det här myckna skjutvapenvåldet som har skett i Sverige på senare år?

MATTIAS

Ganska mycket. Jag tycker att det har ökat medvetenheten i samhället att skjutvapenvåld är en realitet. Det finns här. Det är inte bara en militär angelägenhet som man kanske kunde tycka tidigare. Utan det är även en civil angelägenhet. Och kan vi tillsammans i samhället hitta bättre metoder för att förhindra död hos några av de här personerna som blir skjutna så är det mycket värt.

CECILIA

Hur går er forskning till då, rent konkret?

MATTIAS

Ja, det är ju en experimentell verksamhet så vi gör experiment. Man kan göra på olika sätt. Man kan antingen göra simuleringar via datorer till exempel. Det gör vi inte så mycket för att det är så pass komplexa skeenden som sker. Så mycket av den forskning vi gör är genom experimentella djurmodeller. Det sker under rigorös övervakning av Jordbruksverket och etiska tillstånd. Och vi gör det på ett väldigt ordnat och etiskt sätt. Men då behöver man skapa till exempel en modell för en stor blödning i exempelvis gris. För att kunna påverka det här skeendet med att till exempel ge blod till den här grisen eller ge olika typer av mediciner för att se till att överlevnaden höjs i den här stora blödningssituationen.

CECILIA

Okej. Så att ni skapar blödningar och försöker hantera dem på nya sätt?

MATTIAS

Ja, så kan man säga. Bland annat så skapar vi blödningar. Olika snabba blödningar, olika blödningar på olika sätt genom olika kärl. För att kunna intervenera och stoppa de här blödningarna. Vi har tittat på olika typer av mekaniska möjligheter att kunna stoppa blödningar. Bland annat något som heter reboa. Det är en ballong som man för upp via en kateter i ljumskärlet och stoppar flödet i hela stora kroppspulsådern, aorta. Det funkar väldigt bra men är ganska komplicerad och kräver en stor kunskap hos den som utövar det.

CECILIA

Är det då någonting som sjukvårdspersonal skulle kunna använda?

MATTIAS

Exakt. Väl utbildad sjukvårdspersonal skulle kunna använda det. Sen har vi tittat på något som kallas för aortatourniquet. Man sätter på en tourniquet kring stora kroppspulsådern i buken istället. En tourniquet är ju ett avsnörande förband som man sätter på till exempel en arm eller ett ben eller liknande. Men här är det en annan typ av tourniquet som är mycket större och det är en kilkudde egentligen som man spänner på patienten. Då stoppar man också hela blodflödet.

CECILIA

Var spänner man den?

MATTIAS

Kring buken, ungefär naveln så har man en stor kilkudde som man drar åt och får kilkudden att gå ner i buken och stoppa hela blodflödet. Det är inte helt okomplicerat eftersom trycket är så högt i stora kroppspulsådern. Men det går och den funkar väldigt bra men är också behäftad med ganska mycket problematik. Det är inte för vem som helst. Det är inte för gemene man på gatan. Det är inte ens kanske för en sjukvårdare utan det är för ganska avancerad sjukvårdspersonal. Man vill ju inte hamna i ett läge där man drar på den här tourniquet och sen skapar man så mycket problem så att man aldrig kan ta av den. Så man ska i princip skapa en levande död person. Så det finns ganska mycket etiska aspekter kring det här. Det är en effektiv metod men den är också väldigt farlig.

CECILIA

Det blir som en korsett kan man säga?

MATTIAS

Det kan man säga. Det är en väldigt tight korsett som stoppar allt blodflöde. Och stoppar blodflödet ner i benen då får ju benen inget friskt blod längre till sig och då blir det ju ökande ischemi. Det vill säga laktatökning. Man får jättemycket mjölksyra i benen. Man får mycket andra metaboliter som kommer ut i benen som är farliga. Och tar man bara bort den här tourniqueten då kommer alla metaboliterna och mjölksyran med mera gå upp i hjärtat och hjärnan och göra att man dör av det. Så det är ganska komplicerade skeenden. Och syftet är ju alltid att försöka öka överlevnaden på fält innan patienten kommer in till sjukvård. Och då måste man ju också tänka på sjukvårdskedjan. Så ganska mycket av den här forskningen som vi gjorde byggde ju på de behov som Försvarsmakten hade under tiden vi hade insatsförsvar. Det vill säga vi skickade iväg trupp till andra länder. De här trupperna var ju väldigt väl understödda med ambulans, med helikoptrar. Man hade bra casevac, det vill säga casualty evacuation möjligheter. Man tog ut dem i helikopter. De kom under vård väldigt snabbt. Nu har ju situationen ändrats lite för att nu håller vi på att ställa om till ett invasionsförsvar, som vi alla vet. Och då är ju läget annorlunda. Det kommer inte vara en liten trupp som skickas till utlandet. Utan vi måste titta på hur man hanterar sjukvården i en storskalig invasion. Och då tror jag personligen att vi kan inte hålla på med en massa väldigt avancerade metoder för att det kommer inte funka. Det ser vi i Ukraina. Är det för avancerat så kommer man inte använda det ändå. Vi har riktat om vår forskning för att kunna adressera de här frågorna istället. Hur kan man öka överlevnaden innan man kommer in till sjukvård med ganska enkla medel. Och det är det vi fokuserar på just nu. Och då skulle till exempel den här kilkudden kunna vara en del av det. Andra delar vi sysslar med är just att optimera vad för typ av blodprodukter ska man ge? När ska man ge dem? Vad är det för andra ämnen man skulle kunna ge till blodet för att kunna öka överlevnaden? Vi tittar bland annat nu på ett hormon som heter vasopressin som utsöndras av hjärnan och är blodtryckshöjande. Men det sjunker undan till väldigt låga nivåer om man blöder. Vår hypotes är att vi skulle kunna ge det här vasopressinet som bara är en intramuskulär injektion, i en autoinjektor för att kunna öka de nivåerna. Får man för låga nivåer så blir man i princip oresuciteringsbar. Man kan inte överleva hur mycket blod man än ger. Det ser vi i experimentella modeller. Att man hamnar på en nivå där ingenting hjälper längre. Och det är väldigt intressant att försöka förstå vad den här nivån består av. Vad är det som gör att man inte kan resucitera en person längre? Hur mycket blod vi än ger så överlever inte personen. Eller försöksdjuret i det här fallet. Så då är bland annat vasopressin en sådan del. Vi tittar på andra hormoner och molekyler också, i något som vi kallar för molekylär resucitering. Att hitta nya sätt att resucitera patienter på ganska enkla medel som ökar överlevnaden.

CECILIA

Och då studerar ni det här på grisar ofta? Och grisar är ganska lika människan i det här fallet?

MATTIAS

Ja. Grisar är väldigt lika människan fysiologiskt och anatomiskt. Har man grisar i 60 kilos-klassen så är det som en människa i princip. Och de flesta organ ser väldigt liknande ut. Hjärtat, lungor. Det ser väldigt liknande ut. Man har pratat om att kunna transplantera organ från grisar till människor. Nu finns det ju stora immunologiska problem med det, men rent anatomiskt så funkar det utmärkt. Och fysiologiskt, det vill säga vad som händer med blodtryck, andning. Sådana saker är också mycket lika.

CECILIA

Så ni kan dra bra slutsatser som ni kan applicera på människor?

MATTIAS

Det tycker jag. Vi kan dra väldigt bra slutsatser som ligger nära sanningen för människan.

CECILIA

Ni har tre fokusområden. Prehospital vård och skydd, neurotrauma och framtidens militärmedicin.

MATTIAS

Ja. Det är så vi internt delar upp vårt arbete egentligen. Vi har också en del av gruppen som tittar på neurotrauma, alltså skallskador. Vad som händer i hjärnan då, efter en skallskada. Och vi har olika modeller för att skapa olika typer av trauman mot hjärnan. Framförallt tre modeller där vi har en penetrerande modell, där man har någonting som går in i hjärnan. Till exempel, det kan vara ett granatsplitter eller en kula eller någonting sådant. Sedan har vi en modell för rotation, att man kanske råkar ut för en whiplash eller man blir kastad in i väggen eller liknande och hjärnan roterar. Då blir det en annan typ av skada i hjärnan. Och sedan har vi en modell för global skada, en tryckvågsskada genom ett tryckvågsrör vi har. I de här modellerna pratar jag om råtta och mus, så det här är små gnagarmodeller. Men genom att kunna renodla olika typer av trauma i sina beståndsdelar, man dekonstruerar traumat, då kan man finna sanningar i vad som händer vid just det traumat. Har man kliniskt trauma när någon har råkat ut för en olycka, då är det ofta en ganska komplicerad bild. En komplex bild med många olika traumamekanismer, vad som har hänt efter patienten råkade ut för det, resuciteringsfasen med mera. Vilket gör att det kan ibland vara svårt att dra slutsatser om exakt vad det är som har hänt med den skadade kroppsdelen. Och vi kan göra det då i traumalabbet.

CECILIA

Och sen var det framtidens militärmedicin.

MATTIAS

Ja, det är vår tredje del och det är ju en ganska militärt inriktad del. Försvarsmedicinskt inriktad del där vi bland annat tittar på medicinska effekter av mikrovågor. High Powered Microwaves. Man kan säga att det är en del av arbetsmiljömedicin för militärer. Mikrovågor finns ju omkring oss överallt. Mobiltelefoner funkar med mikrovågor. Mikrovågsugnar går på mikrovågor med mera. Men vi kollar på en typ av mikrovågor som bland annat används i radaranläggningar. Det är pulsade mikrovågor som kommer ut från radaranläggningar. Kanske från vapen som man vill skjuta ner drönare med. Och vi vill se om det finns några biologiska effekter av de här mikrovågorna. Av arbetsmiljömedicinska anledningar. Och för att kunna lugna alla så skulle jag säga att vi ser inga effekter av mikrovågor alls egentligen. Det är väldigt få effekter som man har av pulsade mikrovågor. Det som kan ske med mikrovågor är att man har en uppvärmningseffekt. Och det är det vi alla vet om genom att vi använder mikrovågsugnar. Då har man en ugn som levererar kontinuerliga mikrovågor på en frekvens på 2,4 GHz. Och så blir nudelsoppan varm. Och det är inget farligt med det. Den blir varm. Men det kan vara bra att undersöka de här vågorna lite närmare när man har ganska starka vågalstrande anläggningar. Som till exempel radaranläggningar. Så det är en del av vår forskning också.

CECILIA

Hur ser ert samarbete med militären ut?

MATTIAS

Ja, vi har ju ett långtgående samarbete med militären. Eller försvarsmakten. Den gruppen som jag är enhetschef för, Experimentell traumatologi, bildades ursprungligen 1945, och var en del av FOA, Försvarets forskningsanstalt. Som så småningom blev FOI, Försvarets forskningsinstitut. Den låg ursprungligen i Ursvik, norr om Stockholm. Sen flyttade gruppen över via Södersjukhuset men till slut till Karolinska Institutet. Sen 2008 har vi varit en del av Karolinska Institutet. Istället för FOI. Och varför det? Jo, det är för att kunna skapa bättre förutsättningar för den medicinska forskning som vi faktiskt utför. Vi som jobbar i gruppen är läkare och forskare. Har stort intresse och förståelse för medicinska frågeställningar och arbetar i den domänen. Så då är det logiskt och rimligt att vi ligger under ett medicinskt universitet. Vi har ett långtgående samarbete med Försvarsmakten och vi besvarar de här frågorna för Försvarsmaktens räkning. Och vi jobbar också med andra försvarsmaktsstödjande myndigheter som FOI. Som kan väldigt mycket om teknik men inte så mycket om biologi. Så vi hjälper FOI med de delarna för att kunna samverka på bästa sätt.

CECILIA

Vi har varit lite inne på det, men skiljer sig situationer i krig väldigt mycket från situationer när civilt vapenvåld har förekommit?

MATTIAS

Ja, men det gör det. Man kan säga att sammanhanget är helt olika. Har man skottskador i civila sammanhang så är det ofta en isolerad händelse. Någon person eller några personer blir skjutna. Situationen går över och de här personerna hanteras via sjukvårdssystemet. En krigssituation är mer en långt pågående katastrofprocess. Man har väldigt många skadade som hela tiden alstras. Det skapar helt andra behov för en sjukvårdskedja att kunna hantera. Militära skottskador är mycket mer höghastighetsvapen. Man använder automatkarbiner i militära verksamheter mer än pistoler. Mycket splitterskador. Det ser vi nu från Ukraina att det är splitterskador och artilleriskador som är den stora problematiken. Det har egentligen inte ändrats sedan första och andra världskriget. Det finns mycket mer explosionsskador i krig än vad det finns i civila samhället. Vi har ju en del dessvärre nu i det civila samhället men de är ju än så länge på en ganska isolerad nivå. Men man har mycket explosiva ämnen och explosionsskador i krig också.

CECILIA

Ni jobbar även med Nato.

MATTIAS

Ja. Det gör vi. Genom vårt engagemang med Försvarsmakten så är vi också medlemmar i något som heter Nato-STO, Science and Technology Organisation. Det är en organisation som lyder under Nato. Det är en samarbetsorganisation för vetenskapspersoner inom Nato-länder och den intressesfären för att kunna samverka kring forskningsfrågor. Nästan alla de här forskningsfrågorna handlar ju återigen om teknik och teknikutveckling men en del av dem handlar om medicinsk utveckling. Så att vi samverkar i sådana grupper, Nato-grupper, bland annat kring high-powered microwaves, högfrekventa mikrovågor. Vi sitter med i grupper som hanterar fordonsskydd, hur man bäst kan bli skyddad i ett stridsfordon till exempel mot explosivämnen. Vi tittar primärt på omhändertagande på skadeplats, det jag sysslar med väldigt mycket. Det finns Nato-grupper för det. Poängen är då att alstra kunskap och förståelse i Nato-sfären för de här frågorna för att kunna öka Natos förmåga. Då kan man ju undra, men varför gör vi det då? Vi är ju inte med i Nato. Vi är ju med i Natos intressesfär sedan väldigt länge. Vi har ju varit med i partnerskap för fred sedan 1994 och det är ju ett fördrag som sammanlänkar Sverige med Nato. Och sedan 2008 så är vi ju en enhanced opportunity partner som det kallas på engelska. Vi har ett långtgående samarbete med Nato utan att vara med i Nato. Och nu jobbar ju riksdag och regering på att vi ska gå med i Nato så fort som möjligt. Och då kommer de här samverkansmöjligheterna från vår sida att utökas ytterligare.

CECILIA

Karolinska institutet grundades 1810. Som en utbildningsanstalt för fältskärer, alltså kirurger?

MATTIAS

Det kan man säga. En tidig form av kirurgi.

CECILIA

Tycker du att man kan säga att cirkeln sluts med din forskning?

MATTIAS

Ja, men det tycker jag. Det stämmer att Karolinska bildades efter kriget mot Ryssland 1810 av Karl den trettonde. För att vi hade för dålig medicinsk hantering helt enkelt. Fältskärerna gjorde ett för dåligt jobb. Det dog många på skadeplats. Samma problem som vi har nu egentligen. Och sedermera har Karolinska växt till att bli något helt annat. Men jag tycker att det spelar stor roll för att vi arbetar i en väldigt historisk kontext. Att vi fortfarande arbetar kring de här frågorna. Man kan ju säga att på 200 år sedan 1810 så har inte jättemycket förändrats i det att Sverige fortfarande behöver utbilda sjukvårdspersonal för att kunna ta hand om skadade i krig. Och vi behöver fortfarande förhålla oss till ett fientligt Ryssland. Så mycket är ju samma.