Transkribering av #112: Hur behandla IBS?

Cecilia Odlind: Idag ska det handla om irritable bowel syndrome, IBS, och det är premiär för jag har intervjuat två forskare i samma långa intervju. PerJohan Lindfors och Brjánn Ljótsson, som båda är forskare verksamma vid Karolinska Institutet. PerJohan Lindfors är specialistläkare inom gastroenterologi och anknuten forskare till Institutionen för klinisk neurovetenskap på Karolinska Institutet. Hans forskning handlar om att utveckla och optimera behandlingsmetoder för patienter med funktionella mag- och tarmsjukdomar, framför allt IBS.

Andreas Andersson: Och Brjánn Ljótsson är psykolog och professor i klinisk psykologi vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet. Brjánn Ljótsson har i sin forskning utvecklat och implementerat internetbaserad kognitiv beteendeterapi, KBT brukar man kalla det, och forskar idag om hur sådan terapi kan ge ett bättre liv vid kroppsliga sjukdomar som till exempel IBS.

Cecilia Odlind: Jag började med att intervjua PerJohan Lindfors

Andreas Andersson: Första frågan till honom var: Vad är IBS?

PerJohan Lindfors: IBS är en av de funktionella mag- tarmsjukdomarna. Man tänker sig att magtarmkanalen från munnen till rumpan är som ett långt rör, kanske 8-9 meter långt och normalt sett när det gör sitt jobb och allt är normalt så ska vi inte få så mycket signaler därifrån utan det sköter sig självt. Man kan höra att det kurrar och man blir hungrig, bajsnödig och så men i övrigt när allting är bra så ska man inte känna så mycket. Så IBS är ett tillstånd som hör till de funktionella tarmsjukdomar där vi får symptom av det som egentligen är normalt i tarmen, dvs att de normala händelserna ger symptom i form av ont i magen och trassel med avföringen. Hård, lös eller man går ofta eller mindre ofta. Så fel i funktionen och känsligheten kan man säga.

Cecilia Odlind: Men vad skiljer IBS från andra liknande sjukdomar?

PerJohan Lindfors: Det finns ju många funktionella magtarmsjukdomar. IBS, då är det en tydlig komponent av smärta i magen kopplat till en trasslig tarmfunktion. Sen kan man ha funktionell förstoppning, bara vara rent förstoppad och inte ha så mycket ont i magen, funktionell diarré, om man har diarré och inte så mycket ont i magen. Sen kan man också vara känslig i den övre delen av magtarmkanalen och runt magsäcken och den delen, då kallar man det för funktionell dyspepsi. Och beroende på vilken del av magtarmkanalen som är känslig så får man lite olika symptom där förstås. Är man känslig i övre delen av magen kanske man blir snabbt mätt, man mår illa, man har svårt att äta på olika sätt. Medan om det är tarmen som är känslig så blir det mera trassel med avföringen och smärta och så.

Cecilia Odlind: Men du säger funktionell. Finns det då en grupp sjukdomar som heter icke funktionell?

PerJohan Lindfors: Man skulle kunna kalla det för strukturella sjukdomar. Det vill säga sådana sjukdomar där vi ser fel så att säga när vi tittar efter, gör en endoskopi och tittar in med en sådan här slang i tarmen eller magen. Exempel på sådana sjukdomar kan vara inflammation i tarmen, till exempel ulcerös kolit eller Crohns sjukdom. Kan vara magsår. Kan vara andra saker som också ger symptom, men där vi har någonting som vi kan bildbevisa eller visa med laboratorieprover eller något annat. Men det som är lurigt med de funktionella magtarmsjukdomarna är att allting är normalt. Hur mycket man än utreder och tittar så ser det fint ut. Men man har fortfarande en massa besvärliga symptom.

Cecilia Odlind: Vi har fått en lyssnarfråga som kanske du redan då har svarat på, men den lyder så här: Stämmer det att IBS-diagnosen ställs när man inte kan hitta en orsak till de besvär som patienten upplever?

PerJohan Lindfors: Ja, det är en bra fråga och egentligen om man betraktar det så skulle det bli som en uteslutningsdiagnos, dvs att man utreder och tittar efter allt annat och sedan bestämmer sig. Men så är det faktiskt inte utan man ställer diagnosen IBS och alla typer av funktionella magtarmsjukdomsdiagnoser med hjälp av internationellt uppställda symptomkriterier. De som regerar nu heter Rom IV kriterierna och vad gäller IBS säger de att man har ont i magen, det onda är liksom kopplat till en tarmfunktionsrubbning och att det också har varit i tiden åtminstone sex månader tillbaka har man haft symptom. Och sedan att det återkommer i tiden tillräckligt ofta, man har symptom åtminstone en gång i veckan. Och många har ju symptom varje dag förstås. Så det är en kriteriebaserad diagnos. Sen kan det vara så att man behöver utreda patienten, men det gör man utifrån den individuella presentationen, sjukdomshistoria och det som heter alarmsymptom, sådana symptom som kan tyda på en annan mer strukturell sjukdom, blod i avföringen, viktnedgång och så vidare. De tittar man ju lite mer särskilt på då. Men har man inga alarmsymptom och typiska IBS-symptom, då kan man ofta göra en liten utredning, kanske några enklare blodprov eller så för att komma fram till diagnosen.

Cecilia Odlind: Det finns blodprov man kan ta?

PerJohan Lindfors: Det finns blodprov som man kan ta för att titta efter andra saker. Till exempel ett lurigt tillstånd är celiaki eller glutenintolerans som ju kan ge IBS liknande symptom och då kan man titta efter antikroppar mot gluten i blodprov. Så det kan man behöva ta till exempel för att se att det inte var det som orsakade det. Det handlar lite grann om att utesluta, så man kan inte bekräfta diagnosen med blodprov eller röntgen eller endoskopi, utan det är symptom. Kriteriebaserat så att säga.

Cecilia Odlind: Vi lade ut på Instagram att ni skulle komma hit idag och då har vi fått in ganska många frågor och en del av dem handlar om samsjuklighet. En fråga: är IBS kopplat till någon specifik annan sjukdom, till exempel ångest, ätstörningar eller somatiska sjukdomar? Och en annan undrar om det hänger ihop med fibromyalgi eller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Det var många saker på en gång här.

PerJohan Lindfors: Absolut. Det är intressant för det är väldigt viktigt. Om man tar till exempel IBS så finns det en massa tillstånd som är vanliga att ha om man har IBS och ett exempel på det är fibromyalgi. Det kan också vara trötthet, energilöshet, ont i leder, muskler, ont i ryggen, känsliga urinvägar, samlagsmärta, ångest, depression. Vi vet också att det är vanligare med neuropsykiatriska funktionsnedsättningsdiagnoser hos patienter med IBS. Ångest och depression är väldigt tydligt kopplat till detta. Så det finns en hel massa saker som är vanligare när man har IBS. Det finns någon form av koppling och exakt hur den kopplingen ser ut, det vet man inte. Men det betyder ju också att är man då drabbad av IBS som kan vara nog besvärligt med ont i magen och trassel med tarmen och avföringen och har dessutom en massa andra symptom så blir summan av kardemumman att man är väldigt, väldigt drabbad, får dålig livskvalitet och mår väldigt dåligt förstås. Så många av de här patienterna mår riktigt, riktigt dåligt. Inte bara på grund av mag-tarm symptomen utan också de tillhörande symptomen.

Cecilia Odlind: Och det går inte att säga om det ena orsakar det andra eller hur de hänger ihop?

PerJohan Lindfors: Hönan och ägget? Nej, det vet man ju inte riktigt, men man kan ju se att det vanlighetsmässigt samvarierar. Men vad som är hönan och vad som är ägget det vet man inte riktigt. Men däremot kan man fundera på varför får man IBS? Varför är det så många som har det? Med de kriterier vi har i dag så har vi kanske en vanlighetsgrad av IBS i samhället på 6–7 % ungefär. Man brukar säga att en folksjukdom har en vanlighet på 1 % eller över. Så det är ju lite av en superfolksjukdom kan man säga.

Cecilia Odlind: Vi har ytterligare en lyssnare som undrar: Finns det ett samband med blindtarmsinflammation? För min del brakade det loss på allvar efter en blindtarmsinflammation i unga år.

PerJohan Lindfors: Om man tittar på alla de som (om man frågar) i samhället har IBS så skulle vi hamna på 6–7 % ungefär. Med dagens kriterier. Och många av dem har ju ganska lindriga besvär, något man bara lever med. Man söker inte vård. Det är det man har att relatera till, man har ju bara sig själv att jämföra med egentligen. Och då så vet vi att ungefär 40 % söker vård för sina symptom, antingen för att man är orolig för dem eller för att de är besvärliga och man vill ha hjälp med symptomen. Och då kan man ju säga att de som inte söker vård är en slags IBS-personer och de som söker vård kanske man kallar för IBS-patienter. Och då är det ett kontinuum, som en linje där man befinner sig då. Och då kan det vara så att man är en IBS person, dvs att man har i grund och botten en lättare IBS och så händer någonting. Man blir opererad, man får ett annat tillstånd i magen, man kanske blir jättestressad av livshändelser så någonting förändrar läget så att den här IBS problematiken blir värre och då kanske man förskjuter sig från att vara en IBS-person till att bli en IBS-patient i stället. Man förflyttar sig på den här linjen. Och det kan man också applicera när vi pratar behandling. Vi kan ju inte bota IBS, det finns inget botemedel, men däremot så kan vi göra mycket för att lindra symptomen och få patienten att må bättre. Det vi gör då egentligen är att vi förflyttar patienten från att vara IBS-patient till att bli en IBS-person istället, med lättare, mindre symptom och ett läge där man kan leva sitt liv med detta. Och det är väldigt kopplat till just KBT behandling som Brjánn är expert på.

Cecilia Odlind: Som vi kommer återkomma till lite senare i intervjun. Sköldkörtelsjukdomar kom också upp.

PerJohan Lindfors: Ja precis, och det är väl mig veterligen ingenting som man har sett är vanligare om man har IBS, men däremot så kan ju en sköldkörtelproblematik ge ganska luddiga symptom många gånger så det kan ju vara något som man letar efter i utredningen eller om man kanske har sköldkörtelproblematik i familjen och funderar på "jag mår så här, jag är så trött och har trassligt med magen kan det här bero på sköldkörteln" att man kanske letar efter det då.

Cecilia Odlind: Lite överlappande symptom?

PerJohan Lindfors: Ja, det skulle det kunna vara, men det finns nog inget direkt samband, som till exempel med fibromyalgi som vi pratade om förut, där vi ser att det finns ett samband.

Cecilia Odlind: Någon undrar också om man kan ha IBS och dyspepsi samtidigt. Du kanske börjar vid dyspepsi? Du nämnde det förut.

PerJohan Lindfors: Absolut. Dyspepsi är egentligen att man har obehag i övre delen av magen och dyspepsi i sig kan bero på ett magsår eller magkatarr eller gallsten eller någon mera strukturell sjukdom. Men det kan också vara det här att man är känslig i övre delen av mag-tarmkanalen. Då kallar man det för funktionell dyspepsi. Funktionell dyspepsi och IBS, de samvarierar. Och det betyder att man egentligen kan ha både en känslig tarm, dvs IBS och en känslig magsäck och övre delen av magtarmkanalen och ha en funktionell dyspepsi. Och då kan det vara så att man har de här olika symptomkomplexen antingen lite samtidigt eller lite varierande tidsmässigt över livet. Så det finns absolut. Är man känslig på ett ställe kan man vara känslig på fler ställen. Så kan man säga.

Cecilia Odlind: Och vi har pratat om att ungefär 6–7 % drabbas men man vet inte varför.

PerJohan Lindfors: Nej, det finns ju en massa olika funderingar förstås vad det handlar om. Varför? Vad är det här för något egentligen? Vad är det som händer? Och tarmen i sig, den styrs av ett ganska automatiserat nervsystem som heter den enteriska nervsystemet som är lite som en dator som gör sitt jobb och ser till att magtarmkanalen jobbar och tar upp det vi ska. Rör på sig på ett rimligt sätt och så där och ställer också in känslighetsnivån till viss del. Och när det är något som är på tok även hos den som inte har IBS, om man får ett tarmvred till exempel, då är det meningen att tarmen ska kunna via enteriska nervsystemet signalera till hjärnan att nu är det något fel i magen. Nu måste du ta en aktion och nu måste du göra någonting. Så det finns liksom en inbyggd normal väg när vi ska varsebli saker och ting i magtarmkanalen när något är fel, men när det inte är något fel så ska det liksom filtreras bort och inte komma till vårt medvetande. Så då kan man tänka att det antingen är fel i själva det enteriska nervsystemet eller i de banor som leder upp till hjärnan och medvetandegörandet av olika signaler. Eller i det filter som finns som normalt sett filtrerar bort saker och ting som vi inte har någon nytta av att få veta. Man pratar mycket om det som heter gut-brain access, det vill säga själva kommunikationen mellan tarmens nervsystem och hjärnan. Och man har också sett att signaler från magtarmkanalen, till exempel när man experimentellt blåser upp en ballong i tarmen. Så det centrala svaret i hjärnan, vad som händer med de signalerna är annorlunda hos patienter med IBS än de som inte har det. Mycket tyder på att vi hanterar signalerna så olika i hjärnan helt enkelt och det kan då vara en koppling till varför man har IBS åtminstone hos vissa patienter.

Cecilia Odlind: En hjärnsjukdom då?

PerJohan Lindfors: Det skulle kunna vara det i alla fall en del av det. Det vi kallar i dag för IBS det ställer vi då som sagt enligt kriterier. Men man skulle kunna tänka sig i framtiden att bli visare och att vi kanske kan hitta olika uppkomstmekanismer till IBS. Vissa kanske har just mycket central dysreglering i hjärnan, så att signalerna tas emot på fel sätt. Andra kanske har en mer tydlig problematik i det här enteriska nervsystemet. Några kanske har problem med tarmfloran, att man har vad man kallar dysbios, dvs en obalans i tarmfloran. Det finns en massa vägar in. Det är det inte säkert att det som vi idag kallar för IBS är samma sak för alla patienter. Det finns ett exempel på det: man brukar prata om postinfektiös IBS och det betyder att man får sina symptom efter en genomgången magtarminfektion. En vanlig magsjuka egentligen. Då ser man att många har den historiken eller kanske 17 % av de som har IBS, det startade med magtarmsjuka. Och då kan man ju tänka sig att den här infektionen har på något vis triggat igång den här känsligheten genom en påverkan av tarmfloran i en ogynnsam riktning. Det är en lite speciell grupp av de som har IBS som vi vet om idag. Men det kan också finnas andra. Så det finns mycket forskning kvar att göra. Och det är ju glädjande.

Cecilia Odlind: För en forskare.

PerJohan Lindfors: För en forskare.

Cecilia Odlind: Men vem är det som drabbas? Kan man urskilja särskilda personer som drabbas?

PerJohan Lindfors: Ja, det är ju vanligare hos kvinnor och man brukar säga att hos de som söker vård, det vill säga 40 % som är IBS-patienter, så kanske det är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Och det är också så att ju värre symptom man har, ju sämre man mår: ju vanligare att man är kvinna. Det är tyvärr så att det finns en köns vridning där. Kvinnorna har det värre och det är vanligare hos kvinnor.

Cecilia Odlind: Men det vet man såklart inte varför?

PerJohan Lindfors: Det vet man inte varför. Det som vi vet gäller kvinnor och män är ju det hormonella förstås. Man kan också förstås spekulera i att det för många patienter blir sämre om man stressar mycket och har mycket runt omkring sig. Och då kan jag tänka som vanlig medborgare att jag tror att kvinnor har det mycket mer stressigt generellt sett i livet, mera åtaganden och ansvar i hemmet och annat som gör att det skulle kunna vara en faktor som som hör ihop. Men det är en spekulation förstås.

Cecilia Odlind: Även smärta och ångest som du nämnde som samsjuklighet är ju vanligare bland kvinnor. Finns några riskfaktorer då?

PerJohan Lindfors: Ja, det finns ju en slags ärftlighet. Vi ser att det är vanligare med IBS hos barn till IBS-föräldrar. Men riktigt hur det ser ut och vilken gen eller annat det är kopplat till, det här med arv och miljö och vad det är som skiljer. Man kan tänka sig att det har att göra med tarmfloran också, det är ju närmare till mamma framför allt. Och annars kan man väl tänka sig att svåra trauman i livet har man sett också, att om man varit med om obehagliga saker när man är liten så är det också vanligt att ha IBS efteråt och den kanske värre dessutom. Så kraftig stress skulle kunna påverka också och kanske göra att man har någon predisposition. Alltså någon form av risk för att få IBS, det händer något i livet och så faller det ut när kroppen är stressad exempelvis.

Cecilia Odlind: Men finns det något i miljön annars, som vi äter?

PerJohan Lindfors: Nej, egentligen inte. Däremot så vet vi ju att har man en känslig magtarmkanal så är det jobbigare att hantera vissa födoämnen som naturligt påverkar magtarmkanalens arbetssätt. Om tarmen är känslig så tål man mindre bra sådana saker. Det är lite mer utmaning för tarmen kan man säga. Vissa typer av kolhydrater som har en förmåga att jäsa i tarmen när de träffar bakterierna till exempel. Det är sådant som kan påverka.

Cecilia Odlind: Som finns i...?

PerJohan Lindfors: Ja, det finns många saker som spannmål exempelvis, bröd alltså. Den här vetestärkelsen bland annat.

Cecilia Odlind: Som bullar?

PerJohan Lindfors: Bullar kan det vara.

Cecilia Odlind: Bullar tycker jag är en utmaning för magen faktiskt.

PerJohan Lindfors: Det kan vara fet mat också. Om man äter mycket feta såser är det vissa som triggar igång det där.

Cecilia Odlind: Kaffe?

PerJohan Lindfors: Kaffe, ja den är en kär fråga. Det kan nog påverka också, för det påverkar absolut hur magtarmkanalen arbetar. Så kosten påverkar nog graden av symptom. Men kosten har vi inte sett är någonting som skapar IBS. Men däremot kan det vara en modifierare av symptomgraden.

Cecilia Odlind: Så det är något man kan jobba med för att må bättre?

PerJohan Lindfors: Det kommer man in på i behandlingen också. Det finns den typen av behandling man kan jobba med.

Cecilia Odlind: Men om vi först kan prata om geografiska skillnader. Ser det likadant ut i hela världen?

PerJohan Lindfors: En bra fråga. Den här typen av sjukdomar framför allt men sjukdomar generellt också är ju mycket mer studerade i västvärlden. Man studerar ju prevalenssiffror, vanlighetsiffror mer tydligt i västvärlden än vad man gör kanske i den icke utvecklade delen av världen.

Cecilia Odlind: För att det inte är så allvarligt?

PerJohan Lindfors: Det kanske överskuggas av många andra saker. Spädbarnsdöd, svält och det är andra saker som gör att det här inte riktigt kommer i fokus och att man har andra resurser och inte kan forska. Men den forskning man har gjort vanlighetsmässigt så finns det spritt över hela världen. Det är väl inte lika mycket fokus på det i fattiga länder som är drabbade av andra svåra tillstånd och omgivningsfaktorer som är väldigt ogynnsamma. Svaret på frågan är att det finns nog i hela världen.

Cecilia Odlind: Spelar åldern någon roll?

PerJohan Lindfors: De flesta som diagnostiseras med IBS är nog lite yngre, någonstans mellan 15 och 35 år när man söker sjukvård för sina symptom. Däremot som grupp betraktad så blir symptomen lite mindre uttalade över tid och det kan vara lite trösterikt för den unga personer som söker att det faktiskt är så. Sen kan det vara olika från individ till individ, men som grupp betraktad så blir det lite lugnare över livet.

Cecilia Odlind: Hur kan det här påverka livet? Hur kan det vara att ha IBS?

PerJohan Lindfors: Det kan ju påverka väldigt mycket. Dels så är det ju väldigt svårt att veta att man plötsligt får väldigt ont i magen. Det kan störa arbetslivet exempelvis. Eller hemmalivet också för den delen. Eller att man plötsligt behöver springa på toaletten. Eller att man inte har fått gå på toaletten på ett par veckor, en vecka och känner sig väldigt uppblåst och har det jobbigt i magen. Så mag-tarmsymptomen i sig kan verkligen påverka livskvalitén, men också tillika om man har de tilläggssymptomen som vi diskuterade förut så blir det ännu mer som påverkar. Man kanske är uttalat trött och energilös. Så livskvaliteten är väl en väldigt viktig faktor också viktigt att prata med sin patient om det: hur har du det, hur påverkar det här dig i livet? Vad tycker du är jobbigt?

Cecilia Odlind: Om vi pratar lite behandling? Hur behandlas IBS.

PerJohan Lindfors: Som jag sagt förut, man kan inte bota IBS, men vi kan göra väldigt mycket för att minska symptomen. Och baserat på en god konsultation där man kan förklara diagnosen och göra patienten trygg i att vi faktiskt vet vad det handlar om så har man sedan som en verktygslåda med olika verktyg som man kan använda för att hjälpa patienten må bättre när det behövs. Ibland är ju patientens agenda bara att få en förklaring. Det kanske inte är så svåra symptom att hantera, men man vill veta vad det är för något. Man är orolig. Det kan ju vara målet så att säga. Men ibland behöver man hjälpa till att minska symptomen och då brukar man börja med att prata om livsstilsråd. Då är det så att har man IBS så är det ofta så att man mår bättre om man äter lite långsamt, man äter lite mindre portioner på huvudmålen och man äter ganska regelbundet så att man inte har för lång tid emellan måltiderna. Och det beror på att varje gång man äter så utlöses den reflex som startar igång mag- tarmkanalen, aktiverar den. Och när man då aktiverar ett känsligt system så är det lättare att man får symptom. Men genom att äta mindre portioner lite oftare och lite långsammare så minskar man kraften i den här reflexen kan man säga. Och sen har vi pratat lite grann också om stress. Stress är ett väldigt luddigt begrepp, men många kan uppleva det att: under perioder med stress av något slag så mår man sämre, får mera symptom och det är ingenting man kan trolla bort. Men kunskapen att det är så att det kan påverka kan ju vara viktigt att veta för då förstår man: varför är min mage jobbigare nu? Just det, jag har en tenta nästa vecka, eller det är mycket på jobbet eller vad det nu kan vara för något. Och sen vet vi ju också att fysisk aktivitet är bra. Det finns flera studier som visar att när man rör på sig regelbundet med någonting man uppskattar, då mår man bättre över tid och får mindre symptom. Så det är sådana där allmänna saker man kan resonera kring som är mer livsstilsfaktorer. Och sen finns det då en massa läkemedel man kan använda och läkemedlen syftar till att minska symptomen. Så att val av läkemedel gör man egentligen baserat på det som patienten tycker är jobbigast: om smärtan är det centrala, det jobbiga för patienten, då är det den man fokuserar på och försöker att behandla den på olika sätt. Är det diarrhéerna, det jobbiga då behandlar man dem, Är förstoppning jobbig behandlar man den och ibland får man kombinera det där om det är flera saker som är jobbigt samtidigt.

PerJohan Lindfors: Men det finns ganska många olika mediciner att välja bland där. Man får testa sig fram lite grann. Det man ofta använder för smärta är en typ av äldre antidepressiva mediciner, mediciner som som heter tricykliska antidepressiva som ju inte används så mycket för depression längre. Men däremot så vet man att de går på den typen av bansystem i den här signaleringen mellan mag-tarmkanalens nervsystem och hjärnan som innehåller serotonin och noradrenalin, transmittorsubstanser, kontaktsubstanser. Och det brukar vara ett väldigt bra sätt att behandla det här och då brukar man tänka att har man ont ofta, då försöker man jobba proaktivt, man förebygger symptomen genom att ta en dos som man ställer in varje dag för att förebygga att symptomen kommer istället för att vara reaktiv, dvs behandla symptomen när de väl kommer. Så medicin finns det mycket att titta på och kombinera på olika sätt. Och sen har vi ju kosten då. Nu finns det mer allmänna kostråd man kan få som är baserade på guidelines som finns internationellt och den typen av information kan man ju få via ett besök hos dietisten. Sen finns det mer riktade kostbehandlingar där man jobbar mer som vi pratade om förut med de här jäsande kolhydraterna och kallar det för low FODMAP behandling och det går ut på att man börjar med att ta bort så mycket man kan av de jäsande kolhydraterna som är en hel uppsjö med olika kolhydrater och ser om patienten blir bättre om man tar bort dem. Blir man det så börjar man sen återinföra till den nivå som patienten tål och det är en sådan behandling som är ganska effektiv men som alltid måste ske med en dietist för att börjar man med det själv så blir det lätt att man hamnar i det här läget: att man undviker en massa saker. Och kanske i onödan. Kanske får ett socialt svårt liv för det. Svårt att äta i sociala sammanhang och annat. Och sen kan det ju påverka näring och annat också. Så det är viktigt att all kostintervention, kostbehandling tycker jag ska ske i samråd med en dietist egentligen. Sen har vi olika typer av psykologisk behandling också som är väldigt effektiva och som är väl studerade. Det finns två typer av psykologisk behandling egentligen, som man brukar prata om i de här sammanhangen, som är mest studerade.

PerJohan Lindfors: Det ena är hypnosbehandling. Och det låter ju lite spejsat med hypnos, men att det heter så beror egentligen på att man hjälper patienten att komma ner via sin behandlare i ett väldigt djupt avslappnat tillstånd som man kallar för trans. Så man är vaken men man är väldigt inåtvänd och har filtrerat bort yttre symptom. Man har förstås hjälp i början iallafall med guidning. Och i det här tillståndet så kan man vända sig inåt och påverka kroppen, ofta genom visualisering. Att man skapar bilder om hur saker och ting kan förändras. Man ser kanske en flod som kastar sig ner för en bergskam och det är mycket forsar och liksom full fart på det där och det är dåligt väder, eller någon obehaglig bild. Så försöker man att räta ut den till att det blir ett stilla vattendrag som flyter genom ett landskap med en grön äng och sol. Det är en typ av visualisering. Och det där är välstuderat. Tyvärr är det ganska dålig tillgång på terapeuter som kan det här.

Cecilia Odlind: Det här är välstuderat? Hur funkar det? Man får den här bilden under hypnos att det är lugnt och sedan på något vis tar man med sig den bilden?

PerJohan Lindfors: Man lär sig att använda det här så småningom själv. Man brukar behöva träffa en psykolog som kan det här någonstans kanske 10-12 gånger. Och sen lär man sig det här helt enkelt. Det finns protokoll för det här, vad de olika behandlingstillfällen ska innehålla, och sedan är målet att man ska kunna använda det här verktyget själv. Tittar man på de studier som finns så är det goda resultat. Man brukar prata om numbers needed to treat, hur många man behöver behandla för att nå en framgångsrik behandling och då är det nummret tre och det är ett väldigt bra, lågt nummer.

Cecilia Odlind: Vad betyder det?

PerJohan Lindfors: Det betyder att om du behandlar tre patienter så blir en tillräckligt bra.

Cecilia Odlind: Det hjälper inte alla?

PerJohan Lindfors: Men ändå väldigt många i förhållande till andra behandlingsinsatser. Och sedan det andra då, som ju Brjánn och jag också har forskat väldigt mycket på: KBT behandling vid IBS. Han är ju pappa till den behandling som vi har nu i Sverige som är exponeringsbaserad och som också är väldigt framgångsrik. Det är en klassisk KBT behandling och det tänker jag att Brjánn pratar mer om.

Cecilia Odlind: Ja, det ska vi strax prata om. Men det har kommit lite lyssnarfrågor här och en var: Finns det någon medicin som behandlar själva sjukdomen och inte bara symptomen? Och nu har du berättat att det finns ju inget strukturellt problem att behandla som vi känner till, så då blir det ju symtombehandling.

PerJohan Lindfors: Det blir symptombehandling.

Cecilia Odlind: Vi har också fått en lyssnarfråga som relaterar till de här olika typerna av behandling som du just har nämnt och hen undrar vilken som har bäst effekt, om det är medicinsk eller psykologisk eller ändrade kostvanor eller något annat?

PerJohan Lindfors: Det är en väldigt bra fråga och där kan man säga att det där är nog olika från person till person så där kanske man får prova sig fram. När jag träffar mina patienter så har man ofta som det är nu en ganska stor misstanke själv om att det är just IBS man har, man läser på nätet och så där. Och många gånger har man också en bild av vad man skulle vilja försöka använda för verktyg för att må bättre. Och då är det ofta ganska klokt att lyssna på patienten vad den har tänkt sig om det inte finns någon medicinsk invändning mot det. Så om en patient kommer och säger att jag vill gärna jobba med kosten, ja men då är det väl det man ska jobba på. Någon annan kanske säger att jag vill ha någon medicin som minskar mina symptom och då jobbar man med det och sen så kan det hända att man får byta strategi för att det inte fungerade. För allt fungerar ju inte för alla utan man får testa sig fram.

Cecilia Odlind: Så det varierar. En annan lyssnarfråga: Har man kunnat se evidens/bevis för effekt av mjölksyrebakterier eller annan kostbehandling som låg FODMAP kost? Och de nämnde du ju. Men vad gör man med mjölksyrebakterier?

PerJohan Lindfors: Precis låg FODMAP kost är ju välstuderat. Som vi pratade om. Mjölksyrebakterier, då pratar man ofta om probiotika, olika typer av jästbakterier och annat som är goda bakterier och som skulle kunna gynnsamt påverka tarmfloran så att den blir snällare.

Cecilia Odlind: Finns det i typ yogurt?

PerJohan Lindfors: Yogurt och det finns många olika syrade grönsaker och annat också. Det kan också framställas som piller eller tillskott. Om man lägger ihop en massa studier och gör en så kallad meta analys där man lägger ihop den kunskap och resultat som finns så ser man en svag positiv effekt på IBS där. Men det finns inte tillräckligt mycket studier om man ska kunna säga att just den här stammen av probiotika är den vi ska välja alla gånger, utan det kvarstår en del forskning att göra där. Men jag brukar säga till mina patienter att prova gärna. Var konsekvent och ta någon form av probiotika, kanske i två månader för att se om det hjälper just dig och hjälper det inte då är det ju onödigt att ta det. Det är kostsamt det som man får köpa själv på apoteket eller hälsokosten.

Cecilia Odlind: En annan lyssnare undrar kan transplantation av tarmbakterier vara en behandling och kan det i så fall göras i Sverige?

PerJohan Lindfors: Det är ju också väldigt intressant det här. Man kallar det i dagligt tal för avföringstransplantation och handlar om att man tillför en annan bakterieflora till tarmen, ofta genom att man går in med ett sådant endoskop eller koloskop i tarmen och sen så sprutar man upp en vätska som är utvunnen av en annan persons tarmflora eller avföring, som mår väldigt bra och som har gynnsamma faktorer för att den ska kunna påverka nästa tarm på ett bra sätt. Och det där forskas det mycket om och det finns inga klara bevis för att det här är något som hjälper vid IBS. Det är en väldigt intressant fråga och det kommer säkert att komma resultat så vi får reda på mer. Men den enda indikationen som finns idag iallafall i Sverige för avföringen transplantation, det är för dem som drabbas av en väldigt svår tarminfektion med en bakterie som heter Clostridium Difficile som man kan få och bli väldigt sjuk av. Och de kan då, som andra linjens behandling behandlas med avföringstransplantation på ett väldigt framgångsrikt sätt. Men jag tycker att i dag vet vi för lite om effekterna och vi vet för lite om riskerna med att behandla med det här för tillstånd som IBS som ju inte är dödligt men som kan vara besvärligt. Har man en allvarlig tarminfektion och man kanske dör av den, då kan man ju ta större risker med att göra något mera invasivt eller påtagligt. Men intressant fråga och det forskas ju idag väldigt mycket på det här med tarmflora och dess påverkan på kroppen och man kan nästan tänka sig att tarmfloran är som ett eget organ som har väldigt mycket impakt på hur kroppen mår. Kopplat säkert till väldigt många olika sjukdomar och säkert också till IBS eller inflammation i tarmen eller så. Men mycket forskning kvarstår ju förstås.

Cecilia Odlind: Ytterligare en lyssnarfråga. "Jag fick cellgifter 2020 på grund av bröstcancer och upplever att min IBS blivit bättre sedan dess. Kan det vara möjligt eller är det inbillning? Jag fick även kortison och upprepade pencillinbehandlingar."

PerJohan Lindfors: Den här lyssnaren var med om mycket på en kort tid med både cellgiftsbehandling och antibiotika och kortison. Det man kan notera är att en del patienter upplever framför allt efter antibiotikabehandling att det blir en skillnad på symptomen och det skulle man då kunna härröra till att antibiotikan i sig, hos vissa i alla fall påverkar här balansen i tarmfloran på ett gynnsamt sätt, utifrån den personens förutsättningar.

Cecilia Odlind: Ibland kan det ju bli tvärt om, eller hur?

PerJohan Lindfors: Det kan verkligen bli tvärtom.

Cecilia Odlind: Att antibiotikabehandling rubbar tarmfloran?

PerJohan Lindfors: Det är nog det vanligaste, men det finns de mera anekdotiska bevisen. Det finns också en typ av behandling med ett speciellt antibiotika i andra länder som man ger vid IBS som har den indikationen. Men det gör man inte i Sverige för man tycker inte att det är tillräckligt goda bevis på att det fungerar. Men tanken finns där så att om man skulle dra någon slutsats av frågan så kanske det är antibiotikakuren som möjligen har påverkat. Sedan kan det vara så att allt annat som händer i samband med att man får en cancerdiagnos och så där gör ju att man betraktar saker och ting på ett annat vis och man kanske också står ut mer eller inte känner av sina magtarmsymptom lika tydligt om man har varit med om något annat väldigt hotfullt.

Cecilia Odlind: Det är en annan perception?

PerJohan Lindfors: Ja, det är möjligt.

Cecilia Odlind: Vi har också en lyssnare som undrar så här: Eftersom IBS är en relativt okänd sjukdom med stor variation på symptom har diskussionen kring diagnosen till stor del upptagits av wellness-världen som förespråkar en mängd olika dieter, naturläkemedel och träningsscheman för att hantera besvären. Ser du några potentiella faror med det här?

PerJohan Lindfors: Det är nog så här med patienter med IBS, att vi i vården är nog inte alltid så bra på att ta hand om patienterna och hjälpa dem till rätta. Förklara diagnosen, det kan vara så att patienterna börjar ivrigt fortsätta leta efter alternativa diagnoser som vi inom den vanliga sjukvården inte riktigt har evidens för eller känner till eller kan något om eller kanske bedömer som icke relevanta, som inte riktigt finns. Och då kan det vara så att man vänder sig till en annan typ av vård, mer alternativ vård. Så länge som man blir bättre och så länge man inte blir skinnad på en massa pengar och så länge det inte är farligt så är det är något som så många söker till och känner man att man har effekt av det. Det är något som många söker sig till. Så det är svårt att säga något om det. Men i min värld som skolmedicinare så känner jag att det som jag rekommenderar det ska det finnas evidens för det ska vara studerat och det är något som vi vet inte är farligt. och det kan ibland vara lite svårt att göra den bedömningen om man söker alternativ i sjukvården kanske, men däremot så måste man vara öppen för att det är något som sker och man får liksom inte dela upp i vi och dem utan försöka se patientens bästa för ögonen förstås.

Cecilia Odlind: Funkar det så funkar det.

PerJohan Lindfors: Ja, lite så. Så länge det inte är farligt och så länge det är en seriös verksamhet som bedriver det här.

Cecilia Odlind: Ja det antyds lite i den här frågan att det skulle kunna vara att folk skor sig på det här eller hävdar saker som det inte alls finns något bevis för. Kan det uppröra dig?

PerJohan Lindfors: Ja, det kan det göra. Verkligen. Jag tänker att om ingången är: vi tänker att genom att äta på det här viset eller ta hand om det bättre, men börjar man kanske ställa alternativa diagnoser som man inte har så mycket på fötterna för och börjar man behandla med mer konstiga alternativa läkemedel som potentiellt kan vara farliga och så där, då är det förstås något man inte ska rekommendera. Det är ganska oreglerat på den sidan. Skolmedicinen är väldigt reglerad ändå. Jag tänker att man får ändå vara öppen. Vi ska aldrig få patienterna att känna sig dumma. Det är bra att de berättar för mig att de har varit där och där, de har gjort det och det, sen kan man diskutera det. Och det är ju ofta desperationen av att få mer hjälp och bättre hjälp som driver patienten till att söka och det måste man ha en väldig respekt för också. Däremot så tycker jag att vi inom den vanliga vården ska försöka bli bättre på det här. Vi är ganska dåliga generellt på att ta hand om de här patienterna idag. De flesta patienterna tas hand om på vårdcentralerna. Vissa kommer till oss då som en specialister just i gastroenterologi. Men jag tror vi skulle kunna satsa mer på fortbildning på samarbeten och jag tror också att vi kanske skulle behöva ha någon form av kompetenscenter i Stockholm, exempelvis där vi samlar kompetens och där vi kan erbjuda alla de här sakerna som psykologisk behandling, kostbehandling och annat på ett strukturerat vis och göra klinisk vetenskap av det. Det tror jag är en sådan sak som skulle kunna lyfta det här väldigt mycket.

Cecilia Odlind: Och plocka upp patienter som kanske hamnar lite mellan stolarna?

PerJohan Lindfors: Och kunna ge en second opinion och ha en tillgänglighet för primärvården där som sagt de flesta patienterna ändå vänder sig.

Cecilia Odlind: Jag får en känsla av att det här är frågor som finns mycket på sociala medier. Där kan man få tips och råd. Är du verksam på sociala medier?

PerJohan Lindfors: Ganska lite själv. Jag är mycket ute och föreläser både för patientföreningar och för vårdcentraler och försöker bidra till fortbildningen i det här området. Det är något som jag brinner för. Jag är ganska dålig på sociala medier. Jag är med i tv ibland och i radio och annat, men inte i någon egen podd eller verksamhet. Jag tycker att det är väldigt bra att ni har den här podden och pratar just om IBS, det är jag är glad för.

Andreas Andersson: Ett klargörande, Cecilia, ursäkta att jag bryter in här, men där hörde vi alltså PerJohan Lindfors. Och nu så kommer den andra forskaren in som du intervjuade vid samma tillfälle, Brjánn Ljótsson heter han alltså. Åter till intervjun.

Cecilia Odlind: Vi har ju fått höra att KBT kan hjälpa mot IBS, men hur kan det komma sig?

Brjánn Ljótsson: Ja, till att börja med kan man säga att det finns olika typer av kognitiv beteendeterapi som har visat sig fungera för IBS. Den KBT som vi har utvecklat och forskat på är till framförallt för de patienter med IBS där man har blivit upptagen vid symtomen. Att ha IBS symptom är ju besvärligt, men det har liksom blivit besvärligt till den grad att livet börjar gå ut på att försöka att till nästan vilket pris som helst undvika att få symtom. Pelle pratade ju förut om de här olika filtren, att det verkar som att hos vissa med IBS så har filtret mellan hjärna och tarm liksom blivit lite för öppet, att det släpper igenom lite för mycket signaler. Och de patienterna som vi framför allt har jobbat med, det är väl de där filtret har blivit vidöppet. Så vi försöker att lära dem strategier som förhoppningsvis sluter detta filter lite, som gör att man får mindre signaler från magen. Man blir mindre störd av att det gör ont eller det larmar inte lika mycket. Man måste inte springa på toaletten på en gång. Så sjukdomen finns ju kvar där och man kommer fortfarande att ha en mer eller mindre besvärlig mage efter en lyckad KBT för IBS. Men man kommer inte vara lika störd eller besvärad av den.

Cecilia Odlind: Så hur går det till?

Brjánn Ljótsson: Då måste man förklara lite den psykologiska modellen först för att det ska bli begripligt varför vi jobbar som vi gör i den här behandlingen. Men i grunden kan man säga att när vi har symtom från magen så är det naturligt att på något vis vilja reglera dem. Om jag är hungrig så vill jag äta, om jag känner mig bajsnödig så vill jag bajsa och har jag ont i magen så vill jag ju förstås göra något åt det också, för det kommer jag att uppfatta som en signal om att någonting är fel, att det är något som inte står rätt till i magen. Då kanske jag utvecklar strategier som gör att jag äter viss typ av mat eller undviker viss typ av mat när jag har ont i magen. Men det är också jobbigt att ha ont i magen på jobbet. Jag får svårt att koncentrera mig när jag sitter vid datorn eller har ett möte och det gör ont. Det är också jobbigt att vara på jobbet om jag behöver springa på toaletten flera gånger. Så när symtomen börjar störa mig så pass mycket att jag börjar ta till strategier som blir liksom handikappande för mig, att jag kanske struntar i att göra koncentrationskrävande uppgifter när jag har ont, eller jag börjar lägga möten [senare på dagen], jag vill inte ha morgonmöten för då vet jag att när jag kommer till jobbet så har magen fortfarande inte hämtat sig efter frukosten.

Cecilia Odlind: Är det vanligt?

Brjánn Ljótsson: Ja, det skulle kunna vara ett exempel, att jag börjar anpassa och schemalägga mitt liv utifrån när jag tänker att magen kan vara bra eller dålig. Då kan man säga att jag säger till min hjärna i det här filtret att symptomen är väldigt viktiga. Om en kompis messar och frågar "vill du gå ut och ta en öl?" så kommer det första hjärnan gör vara att du kolla av: Är magen okej eller inte? Det blir ett villkor för om jag kan säga ja vi tar den här ölen eller inte. Så jag har lärt hjärnan att vara uppmärksam på magens status. Då kommer det här filtret att vara öppet och jag kommer få massa fler signaler från magen än vad kanske den underliggande sjukdomen egentligen behöver skicka. För magen är ju krånglig, men den har blivit liksom krångligare än vad det behöver vara. Så när man hamnat i det läget att magens humör styr väldigt mycket vad du gör och vad du inte gör, då kan det vara klokt att testa KBT och det vi gör är att vi systematiskt börjar bryta det här beteendemönstret. Så vi går ifrån att låta magen styra vad du gör och inte gör till att det blir mer du och vad du vill göra som ska bestämma vad du gör. Det betyder att du kommer börja göra saker tillsammans med symptomen, så du slutar med strategier

PerJohan Lindfors: som handlar om att försöka ha så lite symptom som möjligt. Släpper de egentligen. Så börjar du göra saker tillsammans med symptomen, så att när du får det smset från kompisen som undrar ifall du vill ta en öl, helt automatiskt så kommer du att känna efter hur det känns i magen. Men oavsett om magen säger ja eller om magen säger nej så kommer du att svara på smset: Absolut, vi ses! Så det liksom handlar om att släppa det här med att låta magen styra. Men i tillägg till det så jobbar vi också med exponering. Och det handlar om att inte

Brjánn Ljótsson: bara släppa, att inte låta magen styra utan att dessutom utmana sig. Så att frivilligt så ger man sig in i situationer som man vanligtvis undviker för att de är jättejobbiga.

Cecilia Odlind: Dricka kaffe, äta bulle precis innan mötet?

Brjánn Ljótsson: Exakt. Inte nog med att du ska gå på mötet utan du ska dessutom dricka kaffe eller äta bulle. Eller när du nu får det sms:et från kompisen att du då smäller i dig en macka med mycket vitt bröd och fett och kött, pålägg och sådär så att du när du träffar kompisen är riktigt uppkörd för att utsätta dig för det här som du är rädd för.

Cecilia Odlind: Hur reagerar patienterna när du föreslår det här?

Brjánn Ljótsson: De brukar reagera med misstänksamhet och det är inte så konstigt. Dels att det låter dumt. Varför ska jag ägna mig åt att framkalla massa symptom som jag inte vill ha? Men de undrar också lite hur det fungerar och det man behöver göra då, det är liksom att titta på patientens historia. Hur har det fungerat för dig hittills? Att ägna väldigt mycket tid och energi åt att ha så lite symptom som möjligt eller låta magen styra ditt liv? Har det gjort att magen funkar bättre? Har det gjort att ditt liv fungerar och de patienterna som vi träffar, då är det ju inte så att det funkar.

Cecilia Odlind: Det är därför de har sökt vård?

Brjánn Ljótsson: Det är därför de har sökt vård. Vi har sett att de patienter som har mest av det här [beteendemönstret] med att undvika på grund av IBS-symptomen är också de som drar mest nytta av behandlingen. Så det finns en massa personer som har IBS där man kan leva tillsammans med sin sjukdom. Ibland har jag ont då går jag inte och tränar och ibland har jag lite ont och då kan jag gå och träna.

Cecilia Odlind: IBS-personerna som vi pratade om förut?

Brjánn Ljótsson: Ja, IBS-personerna. De har träffat läkaren de har fått en diagnos kanske och är nöjda med det och så har de ändrat lite på sin kost och livet funkar bra och då är det inga problem. Om man trots koständringar och trots lite små anpassningar i sitt liv fortfarande håller på och kämpar mot symptomen, då kan det vara läge att byta strategi. Så det gör vi tillsammans med patienterna. Vi försöker titta på hur har det fungerat för dig? Och om du upplever själv att alla de här strategierna som du använder dig av inte fungerar för att få ett fungerande liv, och inte gör att du har kontroll över din IBS eller att du får mindre symptom, då kan det vara klokt att göra precis tvärtom. Att släppa kontrollen och till och med börja gå emot vad magen säger och faktiskt börja framkalla symtom.

Cecilia Odlind: Och när man har fått pröva det här, vad brukar reaktionen vara då efter en sån här exponering?

Brjánn Ljótsson: Första exponeringen brukar vara lite tuff. Det är ganska tuff behandling som de genomgår så i början så brukar man få mer symptom och det är inte så konstigt om man börjar bryta mot de här reglerna som magen kanske också vant sig vid. Istället för att gå på toaletten 15 gånger om dagen så börjar du gå på toaletten 2 eller 3 gånger om dagen. Du börjar äta vanlig frukost i stället för en väldigt minimal frukost. Du lägger inte en timme extra på morgonen för att lyckas bajsa innan du åker till jobbet, utan du stiger upp, duschar, äter frukost och åker. Det här kommer magen reagera på och dessutom så är det inte bara magen som reagerar. Du blir också väldigt medveten om att du har börjat bryta mot alla de här reglerna, vilket då sannolikt gör att det här filtret öppnas ännu mer. Du bara väntar på att få symptom så att det blir en liten puckel där man får kanske mer symptom och det känns tufft. Men ganska snabbt börjar man ändå få betalt. Att man börjar märka att magen börjar också vänja sig, börjar omreglera sig och börjar inte larma lika mycket. Så det tar ett par veckor och sen börjar vi se förbättringar i symptom. Det lustiga är ju att det är symptomen som förbättras. Livskvalitén ökar för att man börjar göra roliga saker som man inte gjorde tidigare och det känns också skönt att inte styras av magen. Men symptomen minskar också.

Cecilia Odlind: Men är det att magen har lugnat sig och symptomen minskar, eller är det att vi inte uppfattar symptomen lika mycket?

Brjánn Ljótsson: Den här gut-brain access som Pelle pratade om, den går ju sannolikt åt två håll så både att magen skickar kanske lite för mycket signaler uppåt. Men hjärnan skickar också för mycket signaler neråt som magen reagerar på. Förmodligen blir filtret mindre genomsläpplig för signaler från magen, men magen blir också lugnare av att det inte finns massa stress och oro över magen hela tiden. Och det är ju också så att vi ser en minskning i diarré och förstoppning och det sitter ju inte i huvudet så att säga. Om jag går på toaletten och är lös i magen, då är jag ju det. Men där ser vi ju också en minskning, så patientens nödighet minskar och behovet av att omedelbart springa på toaletten minskar. Så det verkar liksom verka åt båda håll.

Cecilia Odlind: Intressant.

PerJohan Lindfors: Jag kan skjuta in en sak som ändå visar det här. Det finns en spännande studie, flera på det området faktiskt, men som handlar om hypnosbehandling som är gjord i Linköping där man gjorde ett experiment där man blåste upp en ballong i tarmen på dels patienter med IBS och även på kontrollgrupp då som inte hade IBS. Och så tittar man samtidigt med en speciell slags avbildning teknik på hjärnan, och tittar vad händer om man blåser upp en ballong och blåser upp den så pass mycket så att det gör ont. Då kan man dels se att patienter med IBS får ont av mindre uppblåst än den som inte har IBS. Men man ser att även när det gör ont hos båda, så ser blodflödet i hjärnan, vilka delar som aktiveras ser annorlunda ut. Och om man behandlar IBS patienterna då i det här fallet med hypnos och gör om experimentet sen, då kan man se att det centrala svaret har börjat mer likna de friska kontrollerna, man kan se att det blir en förändring i vilka delar av hjärnan som aktiveras. Nu är det en annan typ av psykologisk behandling som det här experimentet använder sig av. Men det kan nog hända att det är precis motsvarande och det finns nog en del studier på det också. Så det är spännande att man kan verkligen visualisera att det händer någonting i hjärnan.

Cecilia Odlind: Något händer i hjärnan, men det är lite oklart vad.

PerJohan Lindfors: Det här är blodgenomströmning som man tittar på så man kan ju inte säga exakt vad som händer. Men någonting händer som förändrar något centralt i alla fall. Det är spännande.

Brjánn Ljótsson: Det finns en liknande studie på KBT för IBS där man såg att de områden i hjärnan som ansvarar för att övervaka kroppen, att deras aktivitet minskar efter genomgången KBT. Så det är väl liknande process som man kan tänka sig se efter hypnos.

PerJohan Lindfors: Men det är häftigt att man verkligen kan se effekten i ett experiment så att säga. Så det inte bara är ett tyckande utan det händer faktiskt någonting.

Cecilia Odlind: Stress och oro, nervositet kan också orsaka magproblem. Hur skiljer man detta från IBS? Det verkar ju delvis hänga ihop.

Brjánn Ljótsson: Det hänger ju ihop. Om det bara är stress och oro och nervositet och så har man en krånglig mage, så tror jag att det är osannolikt att du skulle få en IBS diagnos när du träffat läkare, för du kommer liksom inte ha den regelbundenheten av symptom.

Cecilia Odlind: Det är så tydligt kopplat till oron?

Brjánn Ljótsson: Ja, i symptomkriterierna så ska det vara så att mag-tarm symptomen ska vara sammankopplade med smärta och så där, så bara på det sättet så kommer du inte råka få en IBS diagnos om du bara har magproblem på grund av oro och ångest. Men däremot så ser vi ju förstås att de som har IBS, deras symptom blir ju värre när de är stressade och har oro och ångest. Och då kan man väl tänka sig två källor till denna oro och ångesten. Det ena kan ju vara att jag har IBS och som Pelle nämnde förut, att jag dessutom har då kanske en lite kaotisk hemsituation där jag typ tar det mesta ansvaret för hemarbetet eller jag har det stressigt på jobbet. Och då kan det ju vara en klok strategi att försöka minska på den oron och stressen hemma. Att man hjälps åt hemma så att magen ska lugna sig. Så kommer jag sannolikt få lite mindre symptom. Precis som vi pratade om att man kan äta bättre om man har IBS så får man lite mindre symtom. Och då finns det KBT behandlingar för IBS som handlar just om det, om att minska på stressen och oron i livet i övrigt. Men sedan den KBT vi tittat på, då är det stress och oro på grund av IBS som vi försöker komma åt.

PerJohan Lindfors: Min syster ska gifta sig och jag är involverad i planeringen och jag blir jätteorolig för att jag inte kommer att kunna fixa och hjälpa till med ett fantastiskt bröllop på grund av IBS. Då kommer ju den oron i sin tur göra att magen blir ännu värre. Så utmaningar i livet blir mycket mer belastande för att jag känner att jag inte kan ta mig an dem på grund av min IBS. Och då är det ju den typen av stress och oro som vi jobbar med. Att jag ska lära mig att jag kan vara med och planera min systers bröllop tillsammans med en lite krånglig mage. Det går. Det är en liten puckel man behöver ta sig över. Men våra patienter lär sig att det går faktiskt att fungera hyfsat normalt tillsammans med symptom. Och när man väl har lärt sig det så kommer den här stressen och oron på grund av IBS att minska ganska mycket. Och då får man ju mindre symptom i och med att stress och oro triggar magen.

Cecilia Odlind: Nu kom jag på en sak. Är pruttar ett problem?

PerJohan Lindfors: Ja.

Cecilia Odlind: För det kan ju vara väldigt svårt om man inte kan hålla sig?

Brjánn Ljótsson: Ja, absolut. Jag har träffat patienter där de har tyckt att ett stort problem har varit pruttar. Då får man ju lära sig lite att dels så märker folk inte alltid man pruttar. Det går ju att smyga ut dem. Det är inte heller alltid att man fattar vem som pruttar i sällskap. Man kan ju liksom se lika oskyldig ut som alla andra.

PerJohan Lindfors: Det är väl också lite kulturellt. Både i skolan, på arbetsplatser och där det är gemensamma toaletter, inte bara kopplat till pruttar utan också att man ska gå och bajsa. Man behöver göra det men man oroar sig, det ska komma en kollega efter och så luktar det kanske illa, man hör någon utanför. Det blir stressigt. Och så det där med att bajsa och prutta och alltihop, det är ju naturligtvis något vi gör alla hela tiden, dagligen. Och det ska vi också göra, det är en del av vår funktion i kroppen. Men omständigheterna liksom rent socialt kring det där är ju svårt. Det finns ju många patienter som jag träffar som bara kan tänka sig att gå på toaletten hemma när jag är ensam. Inte ens när maken eller barnen är hemma och man håller sig i övrigt, det kan ju också skapa ett problem i sig. Det kan man också blanda in i en sådan här KBT behandling att man använder den typen av verktyg för att komma runt det här.

Cecilia Odlind: Att lära sig att kunna gå på toaletten.

PerJohan Lindfors: Att utmana sig själv, börja med att göra det i den här situationen och så utvärderar vi det. Det kanske blir jobbigt, men så blir det ändå ganska skönt. Vår fysiologi är sådan att när vi är bajsnödiga så säger kroppen till att vi behöver gå på toaletten och då ska vi också göra det. Samtidigt så har vi en inbyggd funktion att när det är opassande att gå på toaletten, om jag är ute på en stormarknad och det inte finns en toalett i närheten, då ska jag kunna hålla mig. Men däremot när jag sedan kommer till en toalett, då ska jag gå på toaletten.

Cecilia Odlind: är det dumt att hålla sig för mycket?

PerJohan Lindfors: Ja, det skulle jag säga.

Cecilia Odlind: Vad händer då?

PerJohan Lindfors: Händer och händer, Man kan ju få ont i magen, man kan bli uppblåst i magen och man kan få mer IBS symptom definitivt om man har en känslig tarm.

Cecilia Odlind: Och det kan förvärra symptomen?

PerJohan Lindfors: Ja, absolut.

Cecilia Odlind: Men det här med pruttar alltså man måste ju prutta, alla pruttar ganska mycket. Finns det någon siffra på det här?

PerJohan Lindfors: Nu är inte jag påläst precis på hur mycket, men det är ganska mycket, 14 gånger per natt. Det är påtagligt mycket och vi reflekterar många gånger inte över det heller. Kanske om jag skulle prutta i den här poddmiljön skulle jag nog tänka på det, men om jag går hemma och fiser i lägenheten så är det ju inte något som jag ens registrerar oftast. För det är liksom en sak som alla människor gör. Men det blir massa gasbildning i tarmen när maten tas om hand av bakterierna i tjocktarmen och så. Den ska ju komma ut och det kommer också ut till viss del uppifrån. Vi kanske inte alltid rapar ljudligt, men vi släpper upp luft, vi behöver ha det här samspelet med.

Cecilia Odlind: Men tycker ni att vi borde släppa fram lite mer pruttar och så?

PerJohan Lindfors: Ja, det är vårt råd. Men allvarligt talat så finns det väldigt mycket skam i det här med toaletter och fisar och så där. Och det är ju något som vi alla gör. Och jag tycker att tycker man att det är jobbigt så är det bra att man pratar om det och försöker göra det till en naturlig del av livet. Och det är något som kan vara värt att prata om när jag har en konversation med patienter. Det ska man ta på allvar även fast pruttar är lite roligt, men det kan vara väldigt besvärligt också för många.

Brjánn Ljótsson: Det finns ju också sannolikt en evolutionär aspekt i det här. Bajs är ju något som ska hållas borta från oss. Det är ju fullt av bakterier och alla djur bajsar ju inte heller där de bor, så det är ju på ett sätt naturligt. Bajs luktar ju väldigt illa och pruttar luktar illa. Det här är ju ämnen som vi liksom har med oss inlärningsmässigt att vi ska försöka hålla oss borta ifrån. Jag tänker att det är också skälet till att man blir så upptagen av det. Folk märker ju om jag har vart och bajsat på toaletten och vart dålig i magen. Jag lämnar toaletten och så kommer nästa person in, då kommer den sannolikt känna lukten och fatta att det är jag som har bajsat. Så det finns ju en slags social betydelse av pruttar och man skojar om det och det är lite pinsamt. Så det finns utrymme för en person som har en krånglig mage att känna skam. Även jag som sysslar med IBS och pratar avslappnat om bajs och så där tycker kanske själv att jag skulle tycka att det var pinsamt om man pruttade på jobbet inför kollegor. Det finns naturligtvis skam över det här som kanske evolutionärt är gynnsam för oss för att det gör att vi håller den här avföringen borta från våra liv i vår vardag. Men det skapar också en grogrund för den här skammen och det blir också väldigt hemligt. Det är ingenting man berättar om för kollegor att man behöver springa på toaletten tio gånger om dagen och har diarréer.

PerJohan Lindfors: Precis. Det är en evolutionär del i det hela också, absolut. Men jag tänker att det här är egentligen mest ett problem när det blir ett problem. Om jag smiter undan på toan och fiser och tvättar händerna, då gör jag ju det för att jag behöver det. Men jag behöver inte göra det precis under mötet. Så man får ju förstås koppla in de sociala normerna där också. Men att när man känner att man måste ner och lätta på trycket så gör man det på ett eller annat lämpligt sätt.

Cecilia Odlind: Men det här med KBT behandling då? Hur tillgängligt är det? Jag tror jag har läst det nyligen att det skulle egentligen behövas mycket mer KBT behandling i allmänhet, för man kan ju använda det mot många saker. man kan använda det som behandling för en massa saker, inte bara IBS. Hur lätt är det att få KBT mot IBS?

Brjánn Ljótsson: Det är ganska lätt ändå om man kan tänka sig att få det via internet. Då kan man gå in på en sajt som heter Internetpsykiatri.se Och där kan man anmäla sig via 1177 och få det. Om man har IBS och en läkare har ställt en diagnos så kan man få det via internet. då har man kontakt med en psykolog en gång i veckan i skrivet format, man skickar meddelanden och läser material, gör övningar. Men om man inte kan tänka sig få det via internet så finns åtminstone tillgängligt i Stockholm eller hur Pelle?

PerJohan Lindfors: Ja, men det är ju en väldig massa patienter förstås och det finns för lite behandlare generellt sett. Men just det här att lägga behandlingen via nätet det möjliggör ju att många fler kan få behandlingen. Det krävs mindre behandlarresurs. Den blir också tillgängligare utifrån avstånd, man kan ju sitta i Luleå i princip eller var som helst i världen egentligen och få behandling även fast behandlaren sitter på internetpsykiatrin i Huddinge exempelvis. Så det är väl ett listigt sätt att tillhandahålla behandlingen för en bred krets patienter.

Cecilia Odlind: Du som är expert på KBT, det har jag fått genom åren höra: att KBT kan användas mot det ena och andra. Kan du ge några exempel?

Brjánn Ljótsson: Ja, ångest och depression är väl de vanligaste exemplen. Vi håller i vår grupp nu på och forskar på att se om man kan hjälpa patienter som har hjärtsjukdomar med KBT. Så förmaksflimmer forskar vi på. Vi forskar på patienter som haft hjärtinfarkt och blir väldigt rädda för sitt hjärta efter hjärtinfarkten. Fibromyalgi finns det ju forskning som visar att KBT hjälper.

Cecilia Odlind: Hur förklarar du det här?

Brjánn Ljótsson: Vad gäller just förmaksflimmer patienter som haft hjärtinfarkt och fibromyalgi så kan man säga att vi jobbar egentligen utifrån samma principer som vi gör i IBS behandlingen. Så att oavsett om det är den kroppsliga smärtan vid fibromyalgi eller om det är hjärtat, de här personerna blir på samma sätt upptagna vid sin kropp, hjärtat eller smärta. Och börjar på olika sätt begränsa sig för att få så lite symptom som möjligt. Eller kanske för att det känns som att om jag har förmaksflimmer kanske jag inte vill sitta barnvakt åt barnbarnen för jag tänker att jag kommer kanske få ett flimmer då, och så kommer jag kanske behöva åka till akuten för elkonvertering. Det känns inte bra att hela tiden gå och vänta på att få nästa förmaksflimmerepisod. Och då sannolikt så blir det här filtret aktuellt igen. Då blir ju hjärnan väldigt vaksam på hjärtat eller då vid fibromyalgi: smärta från kroppen, och släpper igenom massa signaler. Så det känns som att jag har förmaksflimmer fast jag inte har det. Då jobbar man på samma sätt att man börjar liksom bryta de här undvikande beteenden, börjar bryta de här rutinerna och reglerna som jag byggt upp för att ha så lite symptom som möjligt från kroppen.

Cecilia Odlind: Men, hur kan IBS förebyggas?

PerJohan Lindfors: Det går egentligen inte att förebygga utan det är många som har det här. Vi beskrev ju det med IBS personer och IBS patienter, att man på något sätt försöker att hamna till vänster på kurvan där man är en IBS person och känner sig trygg med det. Och då kan ju även en mage som stökar till viss del men som inte gör att det upptar hela ens liv var någonting som är precis lika normalt att leva med som en annan mage eller tarm. Så ett sätt att förebygga det kan ju vara att öka kunskaperna om det, att fråga sin doktor om det. Prata om det med sina kamrater. Men det finns nog inget piller eller någon kost eller något annat som kan förebygga det. Så det handlar väl mer om att försöka leva med det här på ett så bra sätt som möjligt med så lite symptom och så lite påverkan i övriga livet som möjligt, med mindre symptom och så. Vi pratar om en massa vägar dit. Så förebyggande är svårt. Vad säger du? Har du några förebyggande tips?

Brjánn Ljótsson: Ja. Jag tänker att vården har också en viktig roll, om man träffar en läkare och har de där besvärliga symptomen och så sätter man igång en stor och lång utredning och man försöker lista ut vad det är för någonting, man tar massa prover och gör koloskopier och sen: "Nämen, vi hittade inte något då har du förmodligen IBS" så lämnar det patienten förstås med mycket osäkerhet om vad är det egentligen jag har, vilket är motsatsen till den process som Pelle beskrev om hur man bör bemöta patienter som har IBS. Och då skapar det förstås en grogrund till massa oro över magen och symptomen. Men man kan också säga att om man sätter igång en massa behandlingsstrategier och får massa råd om på vilket sätt man ska äta och vilka typer av vid-behovsmediciner man kan ta eller att man ska minska massa på stress, och så får man otroligt mycket råd som hela tiden syftar till att problembeskrivningen är du har för mycket symptom så agendan blir hela tiden att få så stor kontroll över symptomen som möjligt. Då föder man det här som jag pratade om förut som är problematiskt. Att hela livet bara handlar om att ha så lite symptom som möjligt. Om man istället har gjort lite kanske justeringar i det och diskuterat vilka stressorer i livet som du kanske skulle kunna minska lite på då kanske man har nått den nivån av symptom som man kommer ha under överskådlig tid och det kanske inte finns så mycket mer att göra än att lära sig leva med den symtombilden. Så att inte patienten känner att det finns mer saker hen måste göra. Det finns ytterligare strategier jag måste försöka lista ut för att jag ska ha så lite symptom som möjligt. För nästan oavsett vad man gör har man det lite svårare. Oavsett vad man gör så kommer man ha symptom de närmaste 10 till 20 åren. När man blir äldre så minskar ofta symtomen. Men det kan vara en klok idé att att ha förhållningssättet: det här är en kronisk sjukdom. Du kommer ha en besvärlig mage nu.

PerJohan Lindfors: Precis, prata om förväntningar redan tidigt. Vad kan vi göra? Då brukar jag säga att vi kommer nog kunna hjälpa dig att förstå dig på det här bättre och att försöka leva i så bra samklang som möjligt med din mage, och kanske också till viss del minska delar av symptomen. Att få bort symtomen helt är ju inget självändamål utan det handlar ju om att göra livet levbart och uthärdligt med den känsliga mage som man som så många andra då är utrustad med. Så det är väl en viktig diskussion att ha. Jag håller helt med dig, väl formulerat. En annan sak som vi också vet är viktig för patienterna, som i alla andra lägen är kunskap. Och till viss del förmedlar man kunskap i konsultationer med sin doktor och med sköterskor på mottagningen osv. Men vi har också noterat och det är också väl studerat att en mera tydlig utbildning om sin sjukdom som vi kallar för IBS skola eller patientutbildning är något som vi ser också ökar förmågan för patienten. Man kan mer om sin sjukdom och man får faktiskt också lite mindre symtom, inte någon kioskvältareffekt, men en viss påverkan på symptomgraden, bara genom att ha en större trygghet och större kunskap om sina symptom. Och det som är lite nytt med patientutbildning, det har man sysslat med i gruppformat, men nu har vi studerat också att ge patientutbildning via internet. Till stor del med filmer och texter som är väldigt lite beroende av att det är en föreläsare där, utan det är ganska automatiserat. Och då kan vi tillgängliggöra det här för en mycket större grupp patienter. Målet med det är att sjösätta den typen av behandling med tillgänglighet från primärvården. Att patienten kan få ett inlogg och få sin IBS skola ganska tidigt i skedet för att skapa en större trygghet och ge större kunskap hos patienterna. Också lite mindre symptom och förhoppningsvis.