Transkribering av #105: Ont i ryggen?

Andreas Andersson: Eva Skillgate är docent i epidemiologi vid institutionen för miljömedicin vid Karolinska Institutet. Hon är också professor i omvårdnad vid Sofiahemmet högskola och adjungerad professor vid naprapathögskolan. Hon är också både utbildad naprapat och disputerad vid KI, däremot inte läkare. Hon har i många år forskat på hur olika behandlingar kan hjälpa personer som har ont, inte minst i ryggen. Och vilka riskfaktorerna är för långvariga besvär. Den här forskningen görs i den generella befolkningen men också i specifika grupper, som KI-studenter och unga idrottare.

Cecilia Odlind: Och första frågan till henne löd: Hur vanligt är det att vi får ont i ryggen?

Eva Skillgate: Det är inte en helt enkel fråga, för det beror ju på hur man definierar ont i ryggen. Och om man menar att man har det just nu eller någon gång i livet. Så det där finns det väldigt, väldigt många olika siffror på. Men ett sätt som vi har använt när vi har gjort forskning inom Stockholms läns landsting som det hette då, är att om man haft ont de senaste sex månaderna eller inte. Och en sådan enkel fråga "har du haft ont i ryggen senaste sex månaderna?" Det svarar ungefär 50 % ja på och på nacke är det lite mer och det är lite mer hos kvinnor än män. Men sen är ju det att det här med ont i ryggen är egentligen inget större problem så länge det inte blir funktionsnedsättande, för ofta, ihållande osv. Och därför brukar vi även ha andra typer av frågor som till exempel att man har frekvent smärta, om man haft ont minst två dagar i veckan de senaste sex månaderna. Och då faller de siffrorna ner mot 20 % och lite mindre hos män och vanligare hos kvinnor och lite vanligare med nacke. Men sen har vi det som verkligen är intressant och det är om det är både ofta och funktionsnedsättande. Och då kommer vi ner till kanske 5 % att det är antingen ont i ryggen eller nacken på det sättet som stör en betydligt i dagliga aktiviteter och arbete. Och det är ju egentligen en väldigt hög siffra om man tänker hur många det är i Sverige. Det blir ju rätt många människor som har den här allvarligare typen av besvär.

Andreas Andersson: Ja, verkligen. Det är ju en halv miljon människor.

Eva Skillgate: Precis så. Men det här är på den vuxna befolkningen och det är lite mindre vanligt bland barn. Men det kanske är 400 000 personer.

Andreas Andersson: Ja, det är väldigt mycket folk.

Eva Skillgate: Det är det faktiskt.

Andreas Andersson: Går det att säga någonting om hur stora kostnader det här genererar i form av sjukskrivningar och vård.

Eva Skillgate: Det går absolut. Nu är inte det precis mitt forskningsområde. Men det som är intressant är att när det gäller sjukskrivning så är det något som man undviker just för ont i ryggen. Så för tio år sen ungefär, då låg de här sjukskrivningskostnaderna eller kostnader för sjukfrånvaro: rygg stod för ungefär 12 % av det. Hur mycket det är i faktiska siffror är lite svårt för mig att bedöma, men det är ett väldigt vanligt [problem] och muskuloskeletala besvär var tillsammans med psykiska sjukdomar de absolut vanligaste orsakerna till sjukfrånvaro och kostnader för det. Men det finns ju en massa andra kostnader. Det kostar för individen att man inte kan ha en bra löneutveckling, kanske för att man inte funkar på jobbet. Det är kostnader i sjukvård. Det är den vanligaste orsaken till att man söker vård i primärvården. Så det är otroligt stora kostnader faktiskt för samhället.

Andreas Andersson: Går det att säga någonting om en global utblick. Jag minns att jag någon gång har hört någon påstå att det är betydligt mindre vanligt, till exempel i Asien än i Västeuropa. Men det kanske är en myt.

Eva Skillgate: Ja, alltså för det första är det ju svårare att göra forskning i vissa länder och ta reda på hur vanligt det är. Men det finns ju de som har gett sig på att försöka bedöma sjukdomsbördan av ont i ryggen globalt och då säger man att ländryggssmärta är den ledande orsaken till år levda med funktionsnedsättning över hela världen och då har man jämfört med 360 andra sjukdomar. Det är något som inte är ett sjukdomstillstånd eller tillstånd men som bidrar väldigt mycket till funktionsnedsättning och år levda utan full funktion för människor. Och där har man försökt uppskatta prevalensen: hur många som har ont. Just nu så verkar det vara lite mindre vanligt i Afrika och Asien än hos oss till exempel. USA har väldigt höga siffror, men det kan mycket väl bero på olika sätt att mäta också, så det är nog lite svårt att bedöma tror jag.

Andreas Andersson: Om man inte förväntar sig att få någon hjälp så kanske man heller inte slår larm till någon vård som kanske för den delen inte är särskilt förekommande.

Eva Skillgate: Så kan det också vara. Såklart.

Andreas Andersson: Vilka är de vanligaste orsakerna till att vi har ont i ryggen?

Eva Skillgate: Ja, alltså med ryggsmärta är det så krångligt därför att det finns inga riktigt starka, tydliga riskfaktorer som till exempel. "Det här. Det är det som gör att du får ont" utan det är många faktorer som samverkar. Och när vi pratar om smärta och muskuloskeletala besvär så använder vi ofta något som vi kallar för den bio-psykosociala modellen. Det betyder att det kan vara biologiska faktorer i samverkan med psykologiska faktorer i samverkan med psykosociala faktorer och omgivningsfaktorer som tillsammans gör att man mer eller mindre, vanligt förekommande, har ont i ryggen och inom de här områdena så finns det några faktorer som har fallit ut lite tydligare och det är till exempel att man har haft mycket ont tidigare. Att få ont första gången, det är inte så himla intressant för det får de allra flesta, typ 85 % av alla. Men vad är det som gör att vissa inte blir bra? Får långvariga besvär och återkommande besvär? Och sådana faktorer som påverkar det, som påverkar vad vi kallar för prognosen, det kan framförallt vara hur mycket besvär man haft första gången, både smärta, intensitet och funktionsnedsättning men också annan sjukdom. Om man har depression, psykisk ohälsa, annan komorbiditet spelar roll också om man har sömnproblem. Rökning har visat sig vara en faktor som påverkar det här mycket, men det viktigaste är kanske hur man reagerar på att man får ont. Det här är väldigt svår-förklarat för den som har ont, men det är superviktigt att man inte blir rädd för att man får ont, att man inte börjar ändra sitt beteende för att man har ont, att man inte undviker att böja sig, att man inte undviker att röra sig och så vidare. Att man isolerar sig, att man inte går på sin körsång, att man inte går till jobbet.  Allt det där, om man gör sådana förändringar, då finns det stor risk att det blir långvariga besvär och det är därför som man i dag verkligen inte vill sjukskriva människor för att de har ont i ryggen utan [man ska] försöka att hålla sig aktiv. Just det här sättet att se på smärta är väldigt viktigt och där har ju faktiskt sjukvården en väldigt, väldigt viktig roll.

Andreas Andersson: Har man varit för snabb med att skriva ut starka smärtstillande tidigare eller?

Eva Skillgate: Kanske framför allt har man fokuserat för mycket på det biologiska. Att börja leta efter fel med röntgen och andra undersökningar. Då är det så att om man tittar med en röntgen på en ryggrad, så är det ju jättevanligt med olika typer av degenerativa förändringar och diskar som kanske verkar ha gått sönder och så där. Men det är inte alls säkert att det är kopplat till smärta faktiskt. Det är också vanligt bland de som inte har smärta. Så den här fixeringen vid att hitta ett fel, ett slags vävnads fel och att göra patienten rädd för det här och tala om att "oj, det här ser inte bra ut och det här har du nog haft länge och nu får du vara lite försiktig" Då är man illa ute och det är därför man faktiskt har sett också att mycket sjukvård är inte så bra för de här patienterna. Det är nästan bättre att inte få någon vård faktiskt. Det låter ju konstigt. Jag ska säga det, att det finns alltså ont i ryggen som verkligen behöver sjukvård. Så är det. Men om man tänker på de vanligaste fallen av ospecifika besvär. Där ska man inte omhulda patienten för mycket och framförallt inte ge fel information om prognosen.

Andreas Andersson: Så jag kan glömma den där "överrörliga kotan" som jag fick besked om när jag fick ont i ryggen första gången. Jag var kanske 25.

Eva Skillgate: Det ska du absolut glömma.

Andreas Andersson: Okej, men det har ju fortsatt göra ont?

Eva Skillgate: Det är kanske för att du förväntar dig det, för att förväntningar är en otroligt stark faktor. Men det kan ju spela roll, jag ska inte säga att det inte spelar roll, men om det ska vara en nivå som är riktigt instabil, och verkligen ge ett problem: då finns- om man verkligen utesluter alla andra möjligheter att bli bra och patienten har långvariga besvär – då kan man överväga en steloperation i ett sådant fall. Men det är inte jättesäkert att det blir bra heller tyvärr.

Andreas Andersson: Ja det är svårt det där med ryggar. Det är så fruktansvärt mycket nerver som ska fara fram åt alla möjliga håll.

Eva Skillgate: Ja precis.

Andreas Andersson: Vi kan ju återkomma till det där: när det faktiskt behövs vård och de allvarliga tillstånd som kan finnas. Men det kom nyligen en rapport som sa att vi aldrig har varit så stillasittande i Sverige som vi är i dag. Kan man koppla det på nåt vis till ryggont?

Eva Skillgate: Ja jag vet inte om du riktigt tänkte på det, men när jag rabblade upp de här faktorerna som är viktiga för hur man mår så sa inte så mycket om stillasittande och inte heller om träning. Det är ju väldigt konstigt, för när man frågar människor i allmänhet, egentligen vem som helst, "varför tror du man får ont i ryggen?" Då blir det de här svaren "när man sitter för mycket, man rör sig för lite" och det kanske är jätteviktigt. Men i forskningen har det varit väldigt svårt att visa att det är så viktigt som man kanske tror. Det har ju forskats massor på t.ex. fysisk aktivitet kopplat till smärta och även jag har många artiklar på det. Har någon effekt så är det att undvika att få ont. Men just om man redan har ont så är det inte så självklart att det hjälper att träna. Men man ska ju aldrig glömma att träning hjälper mot allt annat i princip, inklusive depression och allt det där som också är en orsak till att man får ont så det är jätteviktigt att träna, men kanske inte den främsta behandlingsmetoden som man ska rekommendera trots allt.

Andreas Andersson: Det är precis som du säger så borde jag ha reagerat på det, för vi har ändå gjort över hundra avsnitt av den här podden och jag skulle ge en grov uppskattning om att åtminstone 75 % anser att träning är bra mot vad det nu kan vara som vi har suttit och pratat om det. Det är lite uppfriskande.

Eva Skillgate: Ja, fast det är inte alls så att det inte hjälper, för det hjälper kanske lite grann. Och det finns studier som säger att ja, men har man långvarig smärta så kan man få kanske en 8-10 % minskning av smärtan om man tränar. Har man akuta besvär så är det inte alls sannolikt att träning hjälper just mot det. Det går lika bra utan att träna för att bli bra från dem, så det beror på lite igen hur man definierar det. Det här med stillasittande är dock väldigt intressant, för i många år har det varit så att när man tittar på såna här evidensbaserade sammanställningar och när man faktiskt kritiskt granskar den forskning som har gjorts och sammanställs till nån slags konklusion, då verkar inte sittandet spela någon roll. Men jag såg att det hade kommit en ny artikel nu 2022 där man ändå hävdar att det finns samband. Problemet är att om man går in och tittar på de här studierna så är de flesta av de studier som bidrar till den konklusionen så kallade tvärsnittsstudier. Så man frågar de om sittande och man frågar om smärta samtidigt. Och då kan det mycket väl vara så också att man eftersom att man har ont i ryggen sitter mera. Så det är inte så säkert. Men även där vet vi ju att sittande är jättedumt att göra för mycket av andra hälsoskäl än just ont i ryggen.

Andreas Andersson: Går att säga något om utvecklingen över tid, för om man drar ut linjerna långt så är det ändå så att vi blir fler och fler som ändå har ett i huvudsak stillasittande arbete, framför en skärm jämfört med hur det var för kanske 100 år sedan. Går det att se någon slags utveckling där i mängden med besvär med ryggen?

Eva Skillgate: Vi har tittat på förekomsten av ont i ryggen i denna folkhälsorapport som jag pratade om. Man gör tvärsnittsenkäter till befolkningen var fjärde år och där ser vi en sedan i början på 2000 talet en liten minskning, men det är inte så säkert att det är så, men det verkar vara en tendens till det. När man tittar på de här stora globala undersökningarna på sjukdomsbördan. Då säger man att antalet personer med ont ökar ganska kraftigt. Men om man åldersstandardiserar, dvs tar hänsyn till åldern, eftersom befolkningarna ofta blir äldre och äldre, så är det egentligen kanske ålder som gör det- eftersom ålder är en riskfaktor för att ha ont- att det verkar vara fler som har ont. Så det beror på hur man uttrycker även det. Men i så fall om man tar hänsyn till ålder, då är det något sjunkande tendenser sedan 1990 talet.

Andreas Andersson: Man kan så att säga förvänta sig att ju äldre man blir, ju större är risken att man ska få ont i ryggen eller ha ont i ryggen.

Eva Skillgate: Ja, men jag tror att man ska säga så här: om du aldrig har haft ont i ryggen, då är det inte så stor risk att du ska få det som gammal heller. Men om du har haft ont till och från så kommer det nog inte bli bättre med åldern tyvärr just med rygg. [med] Nacke verkar det tyda på att det pikar i medelåldern men ryggbesvär: ifall om man tittar på de mera funktionsnedsättande besvären, de ökar ganska markant. De här som jag pratar om, de 5 procenten: Om man tittar på det uppdelat på ålder så är det när man kommer upp i 65 till 85 då är det dubbelt så många kvinnor som har sådana besvär än män och kanske upp mot 7-8 %. När vi kommer upp i över 85 så är man uppe i 10-11-12 % som har sådana besvär. Och det är nog kopplat också till benskörhet. Det finns ju tillstånd där kotkropparna faller samman, kompressioner på grund av att man har så skört skelett och det är vanligt bland kvinnor. Och det tror jag (bara spekulation) bidrar till att det är betydligt vanligare hos äldre kvinnor än äldre män till exempel.

Andreas Andersson: Det låter som att det skulle göra ont.

Eva Skillgate: Ja, kotpelaren fungerar så att det är en benbit och sedan är det en disk och så är det en benbit och så en disk. Och där disken är, där går liksom nerverna ut så att om benbiten i sig blir lite mer hoptryckt kanske inte det gör så mycket, men man vet att det ger smärta också. Det ger smärta i sig. En vävnadsskada.

Andreas Andersson: Går det att se om pandemin skulle ha påverkan på något sätt?

Eva Skillgate: Också en väldigt spännande fråga som inte heller är så lätt att besvara. Jag har nyligen gjort en stor studie som heter Sustainable University Life och det handlar om studenters hälsa. Och bland annat har vi flera tusen av KI studenter med i den studien. Och det är en sådan här prospektiv studie där man mäter saker och sedan följer man personer över tid, över ett års tid och ser med upprepade mätningar hur de mår. När vi startade den studien 2019 fanns ju inte pandemin på kartan, så första mätningen på de första 1800 har vi mätt innan man visste vad pandemin och Covid 19 var och sedan har nästa mätningar varit mitt under pandemin. Det här materialet har vi kunnat använda för att se när man har skattat sin smärtintensitet och hur ofta man haft ont och om det har ändrats över tid in i pandemin. Och då har det inte ändrats, snarare nästan förbättrats lite. Men Sverige är ju lite speciellt därför att vi hade ju inte så tydlig lockdown, men universitetsstudenter de fick ju faktiskt inte vara på universitet så de var verkligen hemma. Och man kan också se att- om du ska koppla till träning- att de var faktiskt lite mer aktiva och satt lite mindre. Så om det nu är en viktig faktor så kanske har med det att göra. Däremot igen, om man tittar på annan forskning så påstår många att det har ökat, men jag är ändå inte så säker.

Återigen, när man tittar på de här studierna så är det ett tvärsnittsstudie där man frågar människor: "Du har ju ryggbesvär, Har det blivit värre nu under pandemin?" Och då är det kanske risk att det är de som har besvär som gärna är med i sådana studier och som berättar att det har blivit värre. Jag är själv inte så säker, men det finns de som menar att det har blivit mycket värre, men jag är tveksam själv.

Andreas Andersson: Jag kan lansera en egen teori också där faktiskt som bara slog mig. Det är verkligen inte synd om mig, men då och då under ganska många år så har jag haft ont i ryggen. Och en sak som är jobbig, det är att åka kommunalt. Därför att man kan inte alltid parera, därför att du vet inte när chauffören ska bromsa och det där kan göra riktigt ont om man har ett pågående ont i ryggen medan däremot om man sitter och kör egen bil eller för den delen stannar hemma, då upplever man inte det där på samma sätt. Så det skulle ju kunna tala för att studenterna har haft mindre ont i ryggen under pandemin.

Eva Skillgate: Ja, och om man nu tänker att det inte bara är hur mycket man sitter stilla utan det handlar om stress, det handlar om förväntningar, det handlar om annan ohälsa, så kan man kanske förstå att det inte borde ha ökat så mycket eftersom det har blivit lite lugnare tillvaro för många. Att inte behöva pendla fram och tillbaka till universiteten och så vidare. Sen kanske det är stressfullt att man inte tycker att man hänger med, man får inte kontakt med lärarna och det är sämre utbildning. Det kan i sin tur också ge smärta så det är svårt att bedöma faktiskt. Men jag frågade faktiskt några kliniker: hur de såg på det här, som har tagit emot patienter under tiden. Det är klart att man tänker på det här: I början så satt ju folk hemma vid köksbordet på någon gammal stol och det var kanske inte så himla bra arbetsställning och kanske hade det betydelse. Men nu när så många ändå väljer att sitta hemma så har man ju ordnat det för sig på ett annat sätt och man har lärt sig hur man ska hantera det. Just nu tror jag inte att det skulle varit någon orsak till ökad förekomst av ryggsmärta i alla fall.

Andreas Andersson: Min erfarenhet och säkert många andras är ju att man då och då får det man på folkspråk kallar ryggskott. När jag har fått det – och jag tror säkert många känner igen sig – så är det en superkraftig smärta som sätter in någonstans i nedre delen av ryggen och ofta efter att man har gjort något ganska banalt. Jag kommer ihåg ett tillfälle när jag skulle gå och ta tre tår på en konferensfrukost i Frankrike av alla ställen och böjde mig fram för att fylla på kaffekoppen lite sådär till hälften och så sa det ping. Eller det gjorde det inte, men det kändes som att det sa ping i ryggen och sen så gick jag som en krumelur i resten av den konferensen. Vad är ryggskott? Finns det ens liksom som som term bland de som är professionella?

Eva Skillgate: Ja, lumbago som det heter på latin är ju något som man använder som diagnos. Men det kan ju vara mera symptom än vad som faktiskt är orsaken. Att det faktiskt är som det låter, att det blir som ett skott i ryggen och sen kan du knappt röra dig. Det kan också vara lite mera molande smärta kanske, men just det där att man blir lite sned, att man knappt kommer upp. Det är väldigt typiskt. Och jag är ju då manuell medicinare i botten, naprapat. Så nu kommer det skina igenom lite hur jag ser på det. Utan att det kanske finns så mycket evidens för det. Men när man är ung, diskarna är det ju mycket vatten och de är pigga och friska. Men när man kommer i våran ålder, jag har fått lite akutare ibland en gång i halvåret, då är det att diskarna är väldigt uttorkade och det kan vara delar av disken som kommer i fel läge. Så att det blir plötsligt väldigt, väldigt smärtsamt att belasta. Och eftersom ryggraden omger den otroligt viktiga strukturen, ryggmärgen och nedre delen av nerverna som går ut till benen så reagerar kroppen med att bara sätta in allt man kan för att du inte ska kunna förstöra någonting. Och det är samma sak med nackspärr till exempel. Så jag tror att det kan handla om diskar som kommer i fel läge, som är uttorkade. Det kan handla om att det hakar upp sig mellan några benutskott i ryggraden: tillfälliga saker. Det kan handla om kanske någon liten muskelkramp eller en liten muskelskada eller någonting. För att det är ett otroligt system som ska fungera när man rör på sig. Det är ju signaler fram och tillbaka i centrala nervsystemet, ut till alla olika muskler som ska styra vår ryggrad och det där måste någon gång kunna bli fel. Och då tror jag att just när det blir sådär akut så säger kroppen "stopp, nu finns det risk att du kan skada dig" och då blir det jätteont och sen lugnar det ner sig om man inte blir för rädd, om man fortsätter att röra sig, om man inte isolerar sig, om man inte lägger sig i vilar; då går det över.

Andreas Andersson: Själva ontet, har jag fått förklarat för mig, kommer sig egentligen av att det är en massa muskler som försöker krampa och hålla emot det här.

Eva Skillgate: Ja och klämmer in smärtämnen. För, såklart, smärtan är till för att skydda oss och eftersom att nära de här lederna i ryggraden finns det många, många receptorer för smärta som ska reagera om någonting håller på att bli fel så det blir så stor effekt jämfört med om du gör illa tummen kanske.

Andreas Andersson: Finns det några tillfällen då när ryggont kan vara så att säga farligt på riktigt?

Eva Skillgate: När man ställer diagnos brukar man prata om röda flaggor och då ska man liksom se dem vifta när det är vissa saker som man upptäcker med sin patient. Och det handlar ofta då om ifall det finns annan sjuklighet bakom, som cancer till exempel. Om det finns en historia av cancer eller om det inte har framkommit tidigare att den här personen har gått ner i vikt mycket. Har molande värk på natten. Kanske att man för första gången får sin smärta när man är 50 plus och kanske i kombination med viktminskning. Det är då man måste fundera på skulle det kunna vara metastaser från någon primär tumör? Det är sällan primärtumörer i ryggraden, men det kan komma från prostata- eller bröstcancer eller levercancer eller någonting annat. Så då ska man vara noga. Man kan misstänka diskbråck och det är egentligen inte farligt i sig och de allra flesta diskbråck går över av sig själv utan operation. Men om det är så att det gör jätteont när man krystar, hostar och framför allt om man börjar få känselnedsättning på insidan av låren och kanske svårt att hålla urin och avföring, då kan det vara så stort tryck på ryggmärgen från diskbråcket att man riskerar en permanent skada på ryggmärgen och då måste man få hjälp snabbt så att man inte får en förlamning som blir bestående.

Andreas Andersson: Vilken åtgärd sätter man in då?

Eva Skillgate: Ja då blir det operation för att få bort trycket på ryggraden eller på ryggmärgen eller på Cauda Equina, den här hästsvansen med nerver som går ner och ut till benen med ischiasnerven. Det finns ju olika typer av smärta. Det kan ju vara en vävnadsskada, men det kan ju också vara ett mer systematiskt fel i kroppens egna system att försöka hämma smärta. Vi har system som ska hämma smärta, som kommer in till ryggmärgen från nociceptisk stimulans eller annat. Men det där kan bli så pass ur funktion så att det till slut blir som att smärtan är sjukdomen. Man kan inte reglera smärtimpulser. Detta är det som händer, tror jag, (Jag är inte läkare, men jag vet att det kan vara så) med de som har långvariga besvär. Att de reglerande systemen som ska hålla ordning på våra impulser inte fungerar och att mindre stimuli, liten stimuli ger väldigt stark smärta. Och det är jättebesvärligt för de här patienterna att bli bra. Återigen då, det gäller att inte hamna där med långvariga smärttillstånd.

Andreas Andersson: Om man befinner sig där som du beskrev nu, kan det rent av vara så att smärttabletter inte hjälper?

Eva Skillgate: Ja o' ja. Så kan det verkligen vara. Ja och dessutom är det så att de smärtlindrande som kanske kan tänkas hjälpa är ofta beroendeframkallande och kan i längden ge mer smärta. Många smärtlindrande mediciner: både alvedon och paracetamol, morfin: det är ju i sig sånt som kan ge smärta om man tar det mycket. Men mediciner kan ju vara otroligt viktiga för att man ska kunna fungera för de här patienterna med långvariga och funktionsnedsättande besvär. Och jag vill också gärna säga att det är inte så att alla kan bli bra av att tänka "nej nu ska jag gå och träna, nu ska jag gå till jobbet, nu ska jag vara aktiv" Så är det absolut inte för det finns de som har besvär där inte det här fungerar och speciellt om man har långvariga besvär. Men just de här lite akuta första gångerna man får ont och sånt som egentligen borde vara övergående, då kan det här vara den absolut viktigaste åtgärden. Så man får skilja hela tiden på olika typer av besvär och smärta och olika typer av patienter.

Andreas Andersson: I ett tidigare avsnitt- jag minns inte vilket nummer, men det kan ni slå upp, kära lyssnare- så hade vi Karin Jensen här och pratade om Placebo. Och hon berättade då om ett experiment där man hade undersökt den upplevda smärtlindringen hos patienter där den ena gruppen hade fått se sköterskan spruta in morfin i droppet i armvecket och de andra hade bara fått det utan att någon talade om för dem att "nu satte vi på det" och det visade sig att de som hade sett den här injektionen, de fick mycket bättre smärtlindring. Det där säger ju något om hur duktiga våra hjärnor också är på att liksom på något vis filtrera och göra olika saker med olika smärtsignaler. Är det något du har funderat på?

Eva Skillgate: Ja, men det är ju egentligen samma sak som det jag kallar förväntningar. Vi har gjort en del forskning på det också och försökt förstå hur viktig förväntan i sig är för hur man mår och hur det ska gå. De som ser injektionen, de förväntar sig såklart effekt och de som inte ser dem förväntar sig ingen effekt. Det är den som man kallar för kanske placebo- eller förväntanseffekten. Den är oerhört viktig och det är som du säger att det är därför säkert som det fungerar att försöka få människor som får tillfälliga besvär att tänka positivt kring smärtan. Det finns ingen anledning att tro att det ska behöva bli långvarigt. Jag kommer att bli bra. Ryggen är inte svag. Den pallar med att du böjer dig, du kan ut och jogga lite fast gör ont osv.

Andreas Andersson: Nu berörde vi väl lite grann det där med smärtdämpande läkemedel. Vilka andra behandlingar är vanliga när man ska försöka hjälpa folk som har ont i ryggen?

Eva Skillgate: Ja, många går ju till fysioterapeuter sjukgymnaster och då får man kanske framför allt hjälp med rätt träningsupplägg. Många går ju också till manuella terapeuter som har som profession att jobba med sina händer framför allt. Och det kan ju vara naprapater och kiropraktorer, två yrkesgrupper i Sverige som har legitimation också, precis som fysioterapeuterna, så det är vanligt. Man kanske också får massage, man tycker att det känns bra. Man kanske går till någon personlig tränare, man kanske tar akupunktur, det är också vanligt. Så det ska vi kanske säga är de vanligaste behandlingsmetoderna man väljer.

Andreas Andersson: Du är en naprapat i botten.

Eva Skillgate: Ja precis.

Andreas Andersson: Det känns lite som att det historiskt kan ha funnits lite grann en motsättning från skolmedicinen mot en del andra yrkesgrupper. Är det något du känner igen dig?

Eva Skillgate: Ja, tyvärr får jag väl säga, känner jag igen mig i det. Jag tycker att det är väldigt tråkigt att inte patienten kan stå i centrum istället för professionerna. För det är helt ointressant. När man som jag har kommit till att vara forskare och tittar på saker uppifrån så är det helt [ointressant]. Då pratar vi inte om professionen längre utan då pratar vi om orsaker och riskfaktorer och mekanismer och behandlingsmetoder osv. Mera generellt sett. Men det finns ju tyvärr, eller i alla fall har funnits, något slags revirtänkande här som jag själv inte tycker har någon grund i kunskap, utan det är mera tradition. Att man tror kanske att en yrkesgrupp är dålig eller inte har rätt intentioner, vilket jag anser är fel.

Andreas Andersson: Men med din erfarenhet, nu är du naprapat så du är partisk, men, skulle du ändå våga dig på att göra någon slags, mellan tummen och pekfingret, vilka av de här, för det är lite olika professioner som har lite olika angreppssätt kan man säga. Vilken av de här behandlingsfilosofierna ger bäst resultat? Om du ska försöka vara neutral.

Eva Skillgate: Ja

Andreas Andersson: Eva skakar på huvudet.

Eva Skillgate: Ja, jag skakar på huvudet för det går inte att säga. Jag läste nyligen om någon som hade försökt förstå det här med träning och där man såg den väldigt måttliga effekten, men det konkluderade man också i den vetenskapliga artikeln att det kanske man ändå inte ska tycka är så dåligt. För det finns egentligen ingenting annat som är bättre heller. Men det finns forskning som stöder att manuell behandling kan vara bra. Massage kan möjligen vara bra, inte lika självklart, träning kan vara bra, akupunktur kan vara bra och så vidare. Läkemedel kan också vara bra så det går inte att säga vad som är bäst. Det man kan säga om man vill säga någonting om skillnaden mellan dessa yrkeskårer är kanske att kiropraktorer och naprapater har en fyraårig eller ibland fem år utbildning som bara går ut på (i Sverige i alla fall) att hantera muskuloskeletala besvär. Man ska bli jättebra på det och ställa differentialdiagnoser och se vad man inte ska behandla. Men sjukgymnaster har ju en mycket bredare utbildning och ska kunna massa andra saker som naprapater/kiropraktorer inte kan. Och så finns det sjukgymnaster som vidareutbildar sig inom manuell terapi och då kan de också lika mycket om de muskuloskeletala besvären. Så på det sättet kanske de skiljer sig lite och de som vill hårdra det kanske säger att sjukgymnasten i första hand förordar träning. Naprapaten i första hand: kanske dels behandling men också denna behandling av ryggraden och kiropraktorerna i första hand Kanske behandlingen av ryggraden. Men det finns inget som säger att det ena skulle vara bättre än det andra.

Andreas Andersson: Vad finns det för evidens när det gäller akupunktur?

Eva Skillgate: Det fanns faktiskt ett tag på KI här utbildning i akupunktur för smärta och då ansåg man att det fanns tillräckligt vetenskapligt stöd för att kunna ha en utbildning i det här på Karolinska. Nu finns inte de kvar här tror jag och det är så här med evidens: det vacklar lite upp och ner och beror på hur man ser på saker och ting. Men jag tror ändå fortsättningsvis att man har bedömt att akupunktur kan vara ett sätt att minska smärtintensitet vid nociceptiv smärta. Inte neurogen smärta när nerven i sig gör ont och inte vid den här neuroplasmatiska smärtan men just vid nociceptiv smärta. Så det kan vara ett sätt om man tycker att det känns bra.

Andreas Andersson: För min rygg så har jag gått hos ett par olika naprapater i ganska många år och jag tycker att det känns liksom bra, det blir bättre av det. Men jag har också gått och tagit massage och liksom grejen med massagen är ju att man får ett sådant påslag tycker jag, det här är hur jag upplever det, av allmänt välbefinnande och må bra-hormoner som liksom virvlar runt i huvudet. Då har jag tänkt tanken att jag undrar om inte alla de där må bra-hormonerna egentligen har en större påverkan på mitt mående, alldeles oavsett om jag har ont i ryggen eller inte. Än om någon kommer att räta ut ryggraden.

Eva Skillgate: Jag gjorde för några år sen en stor studie med patienter med långvarig nacksmärta och då ville jag ta reda på folk som har ont i nacken. Det är otroligt vanligt att man får massage. Otroligt vanligt att man tränar och då vill jag ta reda på hjälper det här. Så då hade vi 620 patienter som lottades till att få massage. Jag tror det var 5-6 gånger, att få handledd träning 5-6 gånger, att få massage och träning 5-6 gånger eller att bara få det här som jag sa var så himla viktigt: reassurance, utbildning, att man talar om att det här är inget farligt efter att ha undersökt noga. Det bästa du kan göra är att försöka känna att du kommer klara det själv. Du kommer att vara aktiv och allt det där som vi pratade om. När man gör forskning om behandlingseffekter, då måste man bestämma sig för någonting som man ska mäta för att se om min behandling har haft effekt eller inte. Det känns ju oftast naturligt att man tar smärtintensitet på någon som har ont i ryggen eller hur smärtan påverkar funktion. Så det var i det här fallet de primära utfallen, det som vi beräknade studiens storlek på, som vi tittade på. Och resultatet av den studien var ju att man fick lite skillnad i effekt på smärtintensitet första månaderna för de som hade fått massage och första sex månaderna för de som hade fått träning.

Eva Skillgate: Men sedan blev det ingen skillnad efter ett halvår ett år i smärtintensitet eller smärtrelaterad funktionsnedsättning. Däremot hade vi ytterligare ett utfall, ett sätt att mäta upplevd förbättring, ungefär det som man frågar sina patienter. Eller det du blir frågad av din doktor eller din fysioterapeut. "hur mår du idag? Mår du bättre eller inte?" När man frågar det då får man välja på "väldigt mycket sämre", "sämre", "ingen skillnad", "bättre", "väldigt mycket bättre". Då var det en väldigt stor skillnad för de som hade fått massage delen: att man känner att man mår mycket bättre och det höll också i sig i ett år. Och vad det handlar om, det är det du är inne på tror jag. Vad är det egentligen som är det viktiga för de här patienterna med långvarigt och mycket besvär i nacken? Är det att smärtintensiteten minskar eller är det något annat? Att man känner sig kanske bättre över huvudtaget? Man kanske förstår att det är lite bättre ett tag och jag vet att jag kan kanske få massage igen. Eller man kanske får en förklaringsmodell som man kan acceptera eller att det över huvud taget finns andra saker som är viktiga för hur man mår än smärtintensiteten. Det här behöver man fundera på när man gör forskning. Vad är det vi ska mäta på de här patienterna? Är det smärtintensitet? Är det det som är det viktiga? Kanske inte.

Andreas Andersson: Denna gruppen? jag har nyfiket frågat mig: hade ni någon kontrollgrupp som inte fick någon behandling överhuvudtaget?

Eva Skillgate: Nej, inte i den här studien.

Andreas Andersson: Det hade varit intressant att höra hur stor skillnad det hade varit efter ett år. just eftersom ganska många saker blir bättre med tiden också.

Eva Skillgate: Det är ju det, och det är just därför man gör de här relativa jämförelserna. Man kan inte säga att "den blev bättre, den blev inte det" utan man jämför dem med varandra. Då är det fortfarande en stor skillnad.

Andreas Andersson: Kanske inte så etiskt försvarbart heller att ha en kontrollgrupp som har väldigt ont och som inte får någon hjälp?

Eva Skillgate: Det kan det vara, men då har man andra problem och det handlar just om förväntningar. För den person som inte får någonting vet ju redan att det här kommer inte att hjälpa mig. Då har man problem med det. Dessutom brukar de som inte får någonting alls inte vilja vara med i studien efter ett år. När man ska utvärdera hur man mår så får man ett för stort bortfall och så blir det. Det är väldigt svårt att ha en grupp som inte får någonting, det kan vara svårt metodologiskt.

Andreas Andersson: Vi var inne på en del forskning som du har gjort, men berätta mer! Vad håller du på med just nu till exempel?

Eva Skillgate: Just nu gör jag en hel del studier om idrottare, unga idrottare nu för tiden och då har vi 418 13–16 åriga flickor som spelar fotboll där vi har mätt noggrant: styrka och rörlighet och en massa andra faktorer, livsstil och sånt. Och sedan försöker vi förstå vad det är som gör att de skadar sig eller får ont. Mitt bidrag till den forskningen är framförallt att försöka förstå mer kring ryggsmärta hos idrottare och det har vi även gjort på unga tennisspelare. Så det gör jag nu. Sen håller jag på med den här student-studien Sustainable University Life, och där har vi då fokuserat lite mer på sambandet mellan smärta och psykisk ohälsa och det tror jag är ett jätteviktigt sätt att komma framåt därför att det finns otroligt många faktorer som är gemensamma här och vi vet att psykisk ohälsa ger smärta och vi vet att smärta ger psykisk ohälsa. Det är på något sätt någon slags rundgång i det här som gör att jag tror att vi kan ha många vinster med att förstå mer helheten för de här personerna. Så den här studien om studenter, den har som grundsyfte att förstå mer kring varför studenter får besvär i form av smärta och psykisk ohälsa. Så den känns väldigt viktig. Tidigare, när jag skrev min avhandling 2007, då var jag inne på just att utvärdera effekten av manuella terapier och det har jag gjort en del i såna här stora randomiserade, kontrollerade studier. Och där känner jag kanske att man inte behöver göra så mycket mer. Vi vet att det har en viss effekt och det behöver inte läggas mer pengar på det utan det är ett alternativ som man kan välja och det kan vara bra. Det kan vara bra för att få hjälp att komma igång, kanske med träning eller annat. Så lite så är det väl med min forskning. Men jag har gjort mycket på det här Stockholms folkhälsorapport att försöka förstå och att påverka, prognos (det vill säga om du blir bättre eller sämre och vad påverkar risk?).

Andreas Andersson: Finns det något som du väldigt gärna känner att "det där, åh det där skulle jag vilja titta på" någon forskning som du brinner för och skulle vilja borra ner dig djupare i om du fick tillfälle?

Eva Skillgate: Ja det är just den här: förstå mer kring samsjukligheten: psykisk ohälsa - smärta. Både när det gäller riskfaktorer, prognostiska faktorer och behandling. Det vore väldigt bra om vi kunde komma åt eftersom det är de två största diagnoserna i termer av sjukdomsbelastning, sjukdomsbörda och kostnader för samhället. Men sen är jag lite, ändå, sugen på det här med att se i vilken grad yrkesgrupper som har mycket kunskap om muskuloskeletala besvär skulle kunna vara lite portvakt där innan man drar igång långa behandlingsserier för de här patienterna. Att just hitta de som behöver bara en diagnos och sen ut och våga belasta. Vad jag var ute efter, det är ju så att naprapater, kiropraktorer är ju väldigt kunniga på det här området och de har haft legitimation sedan 89 respektive 94, alltså legitimerad av Socialstyrelsen. Men jag tycker inte att samhället använder de här kunskaperna därför att de är nästan bara privatpraktiserande. Vissa regioner har ju stöd så att man kan få viss ersättning, men väldigt många får då betala ur egen ficka istället för att de här yrkesgrupperna som finns och som har funnits länge kommer in i den vanliga sjukvården. Man hittar aldrig en kiropraktor/en naprapat på ett sjukhus. Man hittar dem väldigt sällan på vårdcentraler. Det skulle jag vilja studera: om man kan faktiskt hjälpa de här grupperna genom att förbättra hur vi utnyttjar de legitimerade yrkesgrupper som finns. Det vore kul.

Andreas Andersson: Du vill slå ett slag för att vi uppvärderar de här problemen och tar de här människorna på större allvar, de som har mycket problem, eller hur?

Eva Skillgate: Jag, för att jag tror att det är väldigt svårt få forskningsmedel till det här området. Och det tror jag beror på att alla människor som bedömer forskningsansökningar har haft ont i ryggen ibland och tycker att det är väl inte så farligt. Det är bättre att satsa pengarna på cancer och det kanske eftersom det är större risk att man dör. Men det är ju så att det finns tillstånd av ont i ryggen och nacken som är så besvärliga för patienterna att de är väldigt, väldigt handikappade och de får väldigt lite hjälp. De får framför allt väldigt lite förståelse från samhället, från sin omgivning, från arbetskamrater. Och inom vården finns det väldigt få som är specialutbildade på sådana här typer av smärtproblematik. Och det är mycket, mycket, mycket mera status att säga att man har en meniskskada i knät eller kanske brutit armen eller så, än att säga att man har jätteont i ryggen. Jag tror mig veta att de här patienterna ofta gömmer undan de här besvären och bara försöker hålla en fasad för att det blir så jobbigt att försöka förklara hela tiden. Så jag önskar att de fick lite mera status och att det fanns till exempel patientföreningar för ont i ryggen. Jag tror att det finns faktiskt som det finns, kanske för diabetes och så vidare. Man skulle behöva höja status för de här riktigt besvärliga långvariga tillstånden som är så vanliga som kanske 3-4 % av befolkningen.

Andreas Andersson: Vi sitter och spelar in mitt under brinnande Nobelvecka.

Eva Skillgate: Ja.

Andreas Andersson: Finns det inom det här området någon upptäckt att göra inom det här området som kommer att ge ett Nobelpris om 50 år?

Eva Skillgate: Ja, alltså jag vet inte. Men jag tänker ofta på det här med magsår och hur man försöker förstå stress och massa saker och sen visar sig att det var en bakterie framför allt. Och ibland tänker jag det kanske finns något virus eller bakterier som är kopplat till det här och som vi inte känner till. Men, jag vet inte. Jag har ingen aning.