Transkribering av #103: Hur behandla depression?

Cecilia Odlind: Johan Lundberg är överläkare vid Norra Stockholms psykiatri och professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap här på Karolinska Institutet. Han har studerat hjärnan hos personer med och utan depression och hur antidepressiva behandlingar fungerar och används. Johan Lundberg är huvudansvarig för en studie som undersöker de antidepressiva effekterna av psilocybin. Han är också områdesansvarig för läkemedelsbehandling i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom.

Andreas Andersson: Den första frågan till Johan Lundberg löd: Hur vanligt är det med depression?

Johan Lundberg: Om man tittar på det på avstånd över hela jordklotet så gör Världshälsoorganisationen regelbundet mätningar och försöker uppfatta hur vanliga olika åkommor är. Deras uppskattning av depression är att under ett år kan man hitta 300 miljoner människor som har depression och det blir ungefär fyra och en halv procent av jordens befolkning. Det är ungefär samma i olika delar av världen. Den största skillnaden är egentligen mellan män och kvinnor. Lite grovt är det dubbelt så vanligt att kvinnor har depression som män. Men enligt WHO kanske det är fem procent av kvinnor som har depression under ett år och tre procent av männen. Men sen finns det kanske regionala skillnader. Jag tror att längst bort i Ostasien, kring Kina och så, uppskattar man att kanske två och en halv procent av männen tycks ha depression under ett givet år. I vissa delar av Afrika så har man fått siffror som är mer uppåt 6 procent av kvinnorna som har depression. Men det ligger där kring 4 och en halv procent, lite över, lite lägre, av befolkningen om man går ut och frågar om en vanlig dag.

Cecilia Odlind: Så inga jättestora skillnader?

Johan Lundberg: Nej, inte grovt, om man tittar på håll. Men sen verkar det ju så att depression, det är ganska vanligt ändå och folk har depression under lång tid och de verkar bli ganska funktionsnedsatta. WHO tittar också på hur mycket ohälsa olika tillstånd skapar. Då har de olika mått för det. Ett mått som kallas för Years Lived with Disability, för att räkna ut det så multiplicerar de hur många som har depression med hur länge under livet man verkar ha det och hur funktionsnedsatt man tycks bli. Och så gör man det för alla olika åkommor och kommer med en siffra som kallas för YLD. Och det måttet är högst för depression av alla de åkommor som WHO rapporterar. Eller i den senaste undersökningen iallafall. Det är en väldigt stor orsak till ohälsa mätt på det sättet. Sen kan man ju zooma in om man vill och titta på något mer i detalj. Idag har vi gjort en undersökning av Region Stockholm och undersökt journalsystem eller rapporter baserade på journalsystem. Om vi tittar till exempel på 2017 så undersöker vi alla, det är drygt två miljoner människor då, och då kunde vi se att fyra och en halv procent av befolkningen tycktes ha sin första vårdkontakt på grund av depression. Så då var det inte bara att de uppgav att de hade symptom som vid depression, utan de hade haft så mycket besvär att de också hade sökt hjälp och fått diagnos och i stor utsträckning också behandling för depression. Så det tycks även stämma, liksom på lokal nivå.

Cecilia Odlind: Ett stort problem med andra ord.

Johan Lundberg: Ja, det tycks det vara hur man än vrider på det.

Cecilia Odlind: Men du, vad beror depression på?

Johan Lundberg: Ja, det vill man ju verkligen veta. Och det vet vi ju jättelite om då. Det är ett stort problem inom många medicinska vetenskaper att försöka förstå liksom exakt hur något uppkommer. Ett av skälen till det inom psykiatrin är ju hur vi har definierat psykisk sjukdom under åren och om det är luddigt definierat då är det också svårt att försöka undersöka vad det beror på. Sedan 1980 kan man säga att definitionen av depression och annan psykisk sjukdom ganska tydlig på så sätt att olika läkare är ofta överens om en person lider av depression eller inte. Men däremot är de här kriterierna för vad depression är, de är ganska inklusiva. Man kan ha väldigt olika symptom och ändå kan det kallas depression. Och det betyder förmodligen att också de kroppsliga förändringarna som är relaterade till depression kan skilja sig åt mycket mellan människor. Då bidrar det till att det är svårt att hitta någon enskild förklaring. Men om man skulle ha någon topplista kring depression så är väl den viktigaste orsaken som ofta går att förklara, det är att lever man under stress och i en svår miljö och upplever negativa händelser så är risken större att man också drabbas av depression, separationer eller att förlora sitt arbete eller hotfulla miljöer. Men sen är det så att det är bara en del av de människor som upplever det som också drabbas av depression. Så vi är ju också olika motståndskraftiga mot depression. Men den motståndskraften vet vi tyvärr väldigt lite om vad den består i.

Cecilia Odlind: Skiljer du mellan endogen och exogen depression?

Johan Lundberg: Ja, det kan man säga faktiskt. Fram till 1980 tror jag ungefär så var det etablerade begrepp inom sjukvården också. Man försökte skilja på det. Och med det menade man att exogen depression bestod i princip av att läkaren kunde förstå att det här var en så svår situation som personen varit med om, så det var rimligt att man blev deprimerad medans endogen om man karikerar det lite grann, där både patienten och kanske läkaren tyckte att den här depressionen tycks ha kommit automatiskt. Det fanns ingen uppenbarligen förklaring, den bara dök upp så den borde väl ha kommit inifrån ändå? Det lät ju kanske bra, men problemet med det här var att folk var oense om det var endogen eller exogen. Det beror ju lite på hur man som läkare kanske är funtad själv, om man tycker det där duger som krav. Det ledde till att depression tillsammans med många andra psykiatriska diagnoser varierade i frekvens lite grann i olika kulturella traditioner. Så vanligheten av vissa tillstånd var mycket högre i USA än i Storbritannien till exempel. Och det var ett av skälen till att man utvecklade mer objektiva kriterier för depression och de andra psykiska sjukdomarna. Och en sak som strök på foten, det var just endogen och exogen. För det var en sådan här grej som var väldigt svår att komma överens om. Så numera finns inte den uppdelningen formellt, utan en del människor pratar om det. Men det är inget som används i forskning och därmed är det också svårt att skilja ut eller använda det kliniskt.

Cecilia Odlind: Men du pratar ju om att man får olika symptom eller det kan yttra sig på olika sätt hos olika personer. Tror du att det ändå är samma förändring som har skett i hjärnan eller kan det vara olika förändringar?

Johan Lundberg: Det finns ju lite olika teorier om vad som kan ha hänt i kroppen hos många med depressioner. Det finns ju massor av forskning kring biologiska förändringar vid depression. Och det finns också massor av fynd där man hittar skillnader på gruppnivå mellan en grupp patienter med depression och en grupp friska. Men man har ju inte hittat någon biologisk förändring som gäller alla med depression och ingen utan depression. Det finns ingen biologisk markör för depression eller någon annan psykisk sjukdom heller. Och det beror nog på att det helt enkelt kan yttra sig på olika sätt och det kan finnas många vägar till att nå den upplevelsen som vi har, som är den känsla som är gemensam hos alla med depression. Det här att det finns ett sänkt stämningsläge och man har inte samma förmåga att känna glädje eller lust till att göra saker som man annars tycker är viktiga i ens liv. Det här är kanske pudelns kärna vid depression: att det är en förändring hos den människan. Och den perioden, den episoden med depression, den känslan och vägen att komma dit: de biologiska förändringar som krävs för att komma dit tycks ju kunna vara olika vägar hos olika människor. Sen finns det ju och har funnits sedan 60 talet eller tidigare olika idéer om vad som är pudelns kärna. Hormonella förändringar och kortisolsystemet till exempel, och idéer om att vissa signalsubstanser skulle vara extra viktiga. Nu är det populärt till exempel att en viktig faktor kanske är låggradig inflammation i nervsystemet. En annan stark hypotes är då att det finns förändringar i nervcellernas förmåga att bilda kontakter med varandra. De här hypoteserna är kanske inte så viktiga för att man ska kunna förstå "vad är orsaken till depression?", utan de är nog framförallt viktiga för att vi ska kunna hitta nya, meningsfulla angreppsytor för att hitta bättre behandlingar för depression. Ett av skälen till att depression är så vanligt som vi sa i början, det är ju att trots att folk får behandling så är det inte alla som blir bra. Om man kunde förbättra den situationen så skulle ju depression vara en mindre allvarlig orsak till ohälsa. Men då behövs det också, antar jag, andra ytterligare behandlingar. Och då är biologin viktig.

Cecilia Odlind: Vi har fått en lyssnarfråga med just det där om låggradig inflammation, de undrar "kan man till och med tänka sig att depression i vissa fall är ett slags allergi eller autoimmun sjukdom?".

Johan Lundberg: Det är en intressant tanke. Det vet jag inte. Men det är ju sant, så till vida att man har på många olika sätt undersökt markörer för vårt immunförsvar. Och på gruppnivå har man kunnat se förändringar och tecken på inflammation både då man tittar efter markörer i blod, alltså tar ett blodprov, och om man tar prov från ryggvätskan: den vätska som omsluter vårt centrala system och också om man med hjärna och bildnings teknik använder spårämnen som binder till protein som är inblandade i inflammation i hjärnan. Så kan man se även i hjärnan och delar av hjärnan att det tycks finnas tecken på inflammation på gruppnivå, hos människor med depression. Så det finns absolut någonting där. Det finns till och med små behandlingar studier som har väldigt preliminära resultat där det finns tecken på att läkemedel som man kan använda mot inflammation kanske skulle kunna vara hjälpsamma vid depression. Men det är väldigt preliminära fynd. Men det finns ett stort intresse för det och om det därifrån kommer till att det skulle vara autoimmunt, det tror jag inte någon har någon som helst aning om.

Cecilia Odlind: Du var ju lite inne på det, men varför vet vi inte mer om en så allvarlig och väldigt utbredd och vanlig sjukdom? Hur kommer det sig att vi inte vet mer om vad det beror på?

Johan Lundberg: Jag funderat på det själv ibland och det finns säkert många skäl. Om jag ska spekulera lite: ett sätt att komma närmre ett problem är ju att försöka precisera det. Om man pratar om att man känner sig sjuk, då är det lite otydligt. Men om man känner sig kallsvettig eller febrig eller varm, då har man kommit lite närmre problemet på spåren och lite grann kanske man kunde säga att det där ligger depression i fatet också. Det är ett väldigt inkluderande begrepp och då kanske man inte ska försöka svälja hela kakan på en gång utan skulle intressera sig lite mer för subgrupper av det här tillståndet. Det kan man ju göra på olika sätt. Man kunde precisera de här kriterierna. Nu finns det ju då, som exempel på sånt som gör det svårbeforskat är att depression kan då per definition vara att man inkluderar problem som att man har ökad aptit eller minskad aptit, ökat behov av sömn eller minskat behov av sömn. Det är sant att det kan vara så, men det är samtidigt väldigt svårt att försöka hitta en gemensam förklaring till detta. Man kunde tänka sig att man förfinade det. Ett annat sätt som man kan tänka sig att man förfinade det på är att man skiljer ut depression som kanske svarar olika bra på olika behandlingar. Då kan man också tänka sig att de kanske skulle skilja sig åt. Och så kunde man undersöka till exempel orsaker, både miljö-orsaker eller biologiska förändringar. Men den approachen dominerar inte alls i forskningen. Världshälsoorganisationen och stora intresseföreningarna inom psykiatri som den amerikanska psykiatriska föreningen har inte gått den vägen. Det tror jag kanske bromsar fältets utveckling lite grann. Ett annat kan vara att depression kanske inte har den plats den förtjänar. Utifrån hur mycket ohälsa det skapar.

Om man tänker sig att i något slags rationellt samhälle så kanske man skulle vilja fördela resurserna efter behov. Man kan ju prata om det i alla fall, men det är ju en massa andra saker som påverkar hur vi gör, vad vi tycker är kul och vad som är populärt och så. Och likadant är det förmodligen i om forskning gissar jag. Det har i alla fall tidigare publicerats rapporter som påstår att fördelningen av forskningsmedel inte alls är särskilt tydligt kopplad till den ohälsa som olika tillstånd skapar. Det kunde ju vara så för depression också. Så det är klart att om det satsades medel mer i proportion till hur mycket ohälsa det skapade då kanske man möjligen kunde komma snabbare fram.

Cecilia Odlind: Men är inte många intresserade av depression inom forskningen?

Johan Lundberg: Jo. Jag tycker att det är många där jag håller på

Cecilia Odlind: [skrattar] Du är intresserad.

Johan Lundberg: Precis. Men, tydligen är det så att det används mindre pengar till detta och då är det ju uppenbarligen färre människor som håller på.

Cecilia Odlind: Kan man prata om olika slags depression?

Johan Lundberg: Det kan man ju göra. Det finns ju som du sa tidigare att man pratar om endogen och exogen depression. På något sätt tror jag många kliniker tänker lite så i dag också. i alla fall i väldigt extrema fall. Sen finns det ju som sagt också det här man pratar om: typiska eller atypiska symptom. Det här med att typiska symptom då kanske snarare är att man har minskad aptit och försämrad sömn och atypiska symptom kanske är det här med utökad sömn och lite ökad aptit. Så det är ju ett sätt. Sen så pratar man ju ibland om depression i samband med bipolär sjukdom och depression utan bipolär sjukdom. Ingen vet om det är samma tillstånd. Kriterierna för en depressiv episod i WHO:s eller amerikanska Psykiatriska föreningens riktlinjer är identiska för de här två episoderna i princip. Men det ena innebär ju att man ska också ha haft problem vid ett eller flera tillfällen med mani eller hypomani som det heter.

Cecilia Odlind: Vilket är ungefär motsatsen till depression kan man säga?

Johan Lundberg: Men precis. Depression handlar om minskad energi och minskad lust och mani handlar om minskat sömnbehov och ökad känsla av energi och ibland också lätthet att känna glädje och intresse. Samtidigt finns det också många gemensamma symptom vid depression och mani att oförmåga att koncentrera sig, till exempel.

Cecilia Odlind: Vi har också fått en lyssnarfråga om det: skillnaden mellan bipolära och unipolära depressioner, det förklarade du. Lyssnaren menade att traditionella behandlingar ofta fungerar sämre vid bipolära depressioner. Stämmer det?

Johan Lundberg: Ja, det stämmer nog lite grann. Väldigt mycket forskning kring behandling, både psykologisk behandling och läkemedelsbehandling för depression har inriktat sig på unipolär depression (vanlig depression). Sedan har man ofta tänkt att det är nog lika med bipolär depression så man har behandlat är på ungefär samma sätt. Kanske med särskild omtanke om att försöka förhindra manier. Man har traditionellt tänkt att det är risk att när man behandlar depression skulle det kunna slå om till mani om man har bipolär sjukdom. Men det har kommit allt mer forskning som handlar just om bipolär depression och behandling av det. Den tyder på att det är inte alls lika starka belägg för att vanlig depressionsbehandling har samma goda effekt eller samma effekt hos bipolär depression. Stödet för till exempel KBT, psykologisk behandling vid bipolär depression inte alls lika starkt som vid unipolära depressioner och även stödet för de mest vanliga läkemedlen, SSRI läkemedel, är inte lika starkt. Så i aktuella guidelines eller sammanställningar av behandling av bipolär depression och rekommendationer i fältet så är det en del andra läkemedel som faktiskt har starkare stöd för behandling av bipolär depression. Läkemedel som inte har lika starkt stöd för unipolär depression.

Cecilia Odlind: Så det verkar vara lite olika saker?

Johan Lundberg: Ja, det ser ut just nu.

Cecilia Odlind: Då har vi en lyssnarfråga också: "Är det vanligt att man feldiagnosticerar andra sjukdomar som depression?" Hen skriver så här: "Jag har just läst boken Autisterna av Clara Törnvall. Personer med autism får ofta etiketten deprimerad när de egentligen har autism. Särskilt kvinnor kan få vänta länge på rätt diagnos. Är det bättring på gång inom psykiatrin?"

Johan Lundberg: Spännande, det finns liksom en filosofisk aspekt här: vad menar man med rätt diagnos? Ett sätt att säga det är - och det är väl det man är mest intresserad av som patient - att få rätt hjälp. Jag upplever att jag mår dåligt på något sätt och jag vill få rätt hjälp. Och det är ju det sjukvården har diagnoser till. Genom att gruppera ihop oss: "men du liknar lite de här andra personerna som ter sig så här och då brukar den här hjälpen funka". Så det är ett väldigt praktiskt sätt att försöka använda diagnos. Men en annan sak är att man tänker sig att man ska känna igen det som kanske finns bakom, till exempel för depression. Orsaken till depression- eller förhöjt blodtryck, orsaken till högt blodtryck, det som gjorde att det var så. Vi vet inte vad som är orsaken till depression. I dagsläget kan vi inte hitta rätt diagnos på det sättet. Autism som nämndes där, det är samma sak. Vi vet ju inte någon orsak till autism på det sättet, så vi kan inte göra någon särskilt typ av undersökning för att komma fram till att jo, det är autism. Och därför kan inte heller undersökningen bli "fel" så att man kommer fram till att man gjorde fel. "Du såg fel på provsvaret, det var inte autism, provsvaret visade att det var depression" utan det blir mycket mer den här pragmatiska grejen: vi vill hitta rätt hjälp, som gäller. Och då är det ju så att just för autism så finns det ju ingen specifik behandling för autism, något som minskar autism symptomen. Så det blev väl en lite lång förklaring men problemet finns ju i verkligheten och då brukar man ha lite tumregler som är just tumregler. De gäller ofta, men inte alltid. Och en sådan tumregel är att depression är oftast en episodisk sjukdom så man har problem i månader till kanske ett år. Den här studien som jag nämnde som jag gjort i Stockholm, då var vårdkontakten som man hade i Stockholm 400 dagar i genomsnitt. Men några hade bara vårdkontakt ett halvår och några hade vårdkontakt i tre år och behandling för depression. Det går oftast över. Och sen är det tyvärr så att det upprepar sig inte sällan heller. Så att en period där man mår i princip bra och sedan efter några år så kan man få ny episod. Det är ett typiskt mönster för depression. Autisms mönster är ju att det brukar debutera när man börjar skolan då börjar det blir tydligt för de allra flesta, och sedan är det ett problem som man har med sig under livet och som kanske märks särskilt i vissa svåra situationer. Men det finns inte någon tydlig sådan här egen klocka att det startar en ny period av autism eller så där.

Johan Lundberg: Så det kan ju vara ett skiljetecken: är det dåliga måendet något kontinuerligt som har funnits sedan du var ett litet litet barn? Eller någonting som dök upp nu när det var 25 och har blivit tydligt de sista månaderna? För är det som det förra då kanske är en liten chans att behandlingen mot depression kommer att hjälpa, men är det som det senare kanske, då är det ganska stor chans att det kan hjälpa. Om det är symptom på depression förstås.

Cecilia Odlind: Man kan tänka sig att man drabbas av både och, att man har autism som leder till problem som gör att man kanske utvecklar en depression.

Johan Lundberg: Ja, eller hur!

Cecilia Odlind:  Ytterligare en lyssnarfråga, det här har engagerat lyssnarna så mycket. I dag är det i första hand primärvården som ska ta hand om de flesta fall av depression om det inte finns risk för suicid eller kräver tyngre behandling, typ ECT. Hur väl fungerar det tycker du? Har läkare och personal inom primärvården rätt kompetens och resurser?

Johan Lundberg: Mitt intryck är att väldigt många i primärvården (Och jag känner ju främst till Region Stockholm) har mycket bra kompetens och man har också utvecklat resurserna för psykologisk behandling som har varit eftersatt i förhållande till vad som rekommenderas i nationella riktlinjer. Just inom primärvården har det varit eftersatt, men det har blivit allt bättre. Så det tror jag, kompetensen är i genomsnitt mycket god. Och jag tycker också att stödet för sjukvården, vare sig det är primärvården eller specialistvården, för vilken behandling, vilken diagnostik man ska använda, det är stort. Så jag tycker att det borde vara lättillgängligt att få den hjälpen om man tvekar. Sen om resurserna är tillräckliga. Det är mer en politisk fråga. Hur mycket resurser vill vi lägga på hälsa i allmänhet? Hur mycket resurser vill vi lägga på just psykisk hälsa? Och då som jag sa så ser det ut, inte bara i Stockholm eller Sverige, utan globalt: Som att depression är en stor eller kanske den största orsaken till ohälsa. Och är man nöjd med den situationen så är ju resurserna rätt fördelade. Men om man vill att det ska vara annorlunda, då kanske de inte är rätt fördelade. Det är ju något man som enskild person måste tänka. Jag jobbar i det här fältet så jag antar att det är tydligt vad jag tänker där liksom.

Cecilia Odlind: Ja. Det finns också en koppling mellan depression och självmord. Hur ser den ut?

Johan Lundberg: Det finns en koppling. Man har försökt undersöka detta, självmordsforskning är ett ganska stort fält. Jag tror att det är mellan en och två procent av alla dödsfall kan förklaras som självmord och i vissa åldersgrupper, unga vuxna: 15 till 30 år, så är det den vanligaste orsaken till att man dör. Så självmord är en realitet och en viktig orsak till lidande både för dem, förstås, som tar sitt liv men också för omgivningen. Och när man då försöker reda ut detta: "Okej, vad kom det sig att det här hände?" Och försöka göra någon typ av efter granskning då tycker sig forskningen kunna förklara det här med att den här personen också hade en depression i kanske hälften av fallen. Men som jag sa, det är väldigt många människor som lider av depression, väldigt långa tider och det är ändå relativt få som dör. Det är väldigt svårt att i ett enskilt fall försöka förstå hur stor risken är för att en människa ska dö. Men det är också så att med depression så har man en överrisk att dö även av andra åkommor än av självmord. I den här Stockholm-studien som vi gjorde så jämförde vi alla de här människorna som vi hittade med depression, och följde upp dem i snitt två år efteråt och jämförde dem med andra människor i Stockholm som hade samma ålder och kön, samma socioekonomiska bakgrund, samma förutsättningar kan man säga väldigt grovt. Varje patient hade en kontroll och då var risken att dö i patientgruppen var mer än två gånger så stor som kontrollgruppen, oavsett dödsorsak. Så det är inte bara så att man av depression har lägre livskvalitet, utan det är också så att man har större risk att dö eller leva kortare.

Cecilia Odlind: Så det är en dödlig sjukdom?

Johan Lundberg: Ja, det är det.

Cecilia Odlind: Du har ju berättat att det är betydligt vanligare bland kvinnor, dubbelt så vanligt lite grovt. Är det också skillnad i vilken ålder man drabbas?

Johan Lundberg: Inte alls på samma tydliga vis. Det kan man inte säga. Det är väl så att som barn och ung vuxen är det väldigt svårt att diagnostisera depression på något typiskt sätt. Utan före 18 års ålder så är det ovanligt med depression. Man brukar också säga att ju tidigare man drabbas av sin depression så finns det också statistiskt lite större möjlighet att det kommer utvecklas till en bipolär sjukdom. Det är ju något diagnostiskt som är viktigt för oss i sjukvården att ta med oss. Att om vi träffar patienten, just nu har han en depression och depression är många gånger vanligare än bipolär sjukdom, men ändå är det viktigt för planeringen av vården att tänka efter: Har det funnits tidigare perioder med mani eller hypomani? Och också om personen är väldigt ung så finns det kanske en lite större risk att utveckla bipolär sjukdom. Men de flesta människor med depression är i medelåldern. Medianåldern i den här studien som vi gjorde var 40 år, men det är vanligt i alla åldersgrupper.

Cecilia Odlind: Vilka behandlingar finns?

Johan Lundberg: Det finns ju massor av behandlingar: massa experimentella behandlingar och folk försöker en det ena och en det andra. Om man då istället tittar på vad Socialstyrelsen säger att vi ska göra? Vad är viktigt att sjukvården tillhandahåller för att behandla depression? Då är det viktigt att man tillhandahåller psykologisk behandling: kognitiv beteendeterapi, i första hand. Det är viktigt att man kan erbjuda läkemedelsbehandling och särskilt då sådana här SSRI-preparat som man tillsammans med KBT ska erbjuda i första hand.

Cecilia Odlind: Alltså samtidigt?

Johan Lundberg: Nej, antingen eller är rekommendationen. Sen är det ju också så att med mycket svåra depressioner ska man kunna erbjuda elbehandling som det heter. Och det ges till några tusen personer per år, så det är väldigt liten grej jämfört med läkemedel eller KBT. När då inte KBT eller SSRI har hjälpt så finns det några rekommendationer. Den ena rekommendationen är att man ska kunna lägga till andra läkemedel till SSRI, det är som någon tidigare har nämnt: Litium. Litium är också ett läkemedel som man kan använda vid svårbehandlad depression som vi kanske är lite dåliga på att använda egentligen. Det har ett starkt stöd enligt Socialstyrelsen och enligt internationella riktlinjer också. Sen så finns det en annan grupp läkemedel som påverkar serotoninsystemet, precis som SSRI, men som också påverkar dopaminsystemet. Den gruppen av läkemedel kan vara tilläggsbehandling vid svårbehandlad depression. Sen finns det sedan sju år tror jag, åtta år kanske, en rekommendation om något som heter transkraniell magnetisk stimulering som en behandlingsform för depression. Den behandlingen ges under fyra veckor, dagligen på vardagar. Första gången tar det lite längre tid, men sen tar de här besöken och själva behandlingen fem minuter. Den innebär att man får sitta i en bekväm stol och så har man en magnet placerad mot pannloben. Och den här magneten sätts på och stängs av väldigt fort under några minuter. Det innebär att det tack vare en fysikalisk lag bildas svaga, svaga strömmar runt magneten och också inne i hjärnan. De här strömmarna tycks påverka hur nervceller fungerar och det är tydligt visat att den här behandlingen kan lindra depression mycket bättre än jämförda placebobehandlingar. Man kan använda det både som en förstahandsbehandling eller som tilläggsbehandling om inte läkemedel eller KBT har fungerat. Den används i ganska liten utsträckning i Sverige, men har en stark rekommendation från Socialstyrelsen. Så det är värt för lyssnarna att känna till. Det är väl en sådan sak som kanske inte all sjukvårdspersonal känner till att det finns. Apropå den här frågan om primärvården, vad man kan göra och om man kan berätta för patienten vad man kan erbjuda, Så kanske det här inte är så känt.

Cecilia Odlind: Det låter nästan lite hokus pokus?

Johan Lundberg: Ja, det låter nästan lite hokus pokus. Det finns många idéer kring hur det här fungerar. Det är många som tänker att hjärnan är kemi. Att det handlar om hur nervceller kommunicerar med varandra med hjälp av små molekyler som släpps ut från en nervcells kontaktyta och tas upp av grann-nervcellen. Men nervceller är ju faktiskt ganska långa och deras kommunikation inom cellen sker med hjälp av elektricitet och spänningsskillnader mellan utsidan på cellen och insidan på cellen. Och den här kommunikationen inom cellerna och deras förmåga och vilja att frigöra signalsubstanser kan påverkas av sådan här stimulering. Det är det man tror händer.

Cecilia Odlind: Men hur många dagar måste man göra det där?

Johan Lundberg: Behandlingen är som standard fyra veckor. Folk brukar (när det hjälper) märka en effekt efter ett par tre veckor. Så det är inte blixtsnabbt.

Cecilia Odlind: Nej, det är det inte.

Johan Lundberg: Om vi pratar om behandling så finns det nya intressanta behandlingar, också några som är etablerade, vid mycket svårbehandlad depression används ibland ketaminbehandling. Och en variant av det här narkosmedlet ketamin finns i dag till försäljning eller att förskriva och ges som behandling vid svårbehandlad depression. I Sverige görs det i mycket liten utsträckning, men det har ändå börjat användas och den behandlingen anses kunna vara mycket snabbare än sådan när transkraniell magnetstimulering eller traditionella läkemedel eller traditionell psykoterapi.

Cecilia Odlind: Ja, nu har jag många frågor. Det som du nämnde om elektriska signaler? Är det som också kan förklara att det här med elbehandling fungerar? Det låter nästan lite läskigt kan jag tycka.

Johan Lundberg: Precis det finns ju många historier kring elbehandling. Om man ska börja i historien, hur det kom sig att det finns elbehandling, så tror jag att när elektricitet blev en kraft som människan kunde tämja och man upptäckte glödlampor och allt vad det var, då som med mycket annat, så undrade man vad kan man göra med människan? Det var nog starten för elbehandling och det skedde i mitten på 30 talet i Italien. Men redan en 5-6 år tidigare så fanns det en ungersk forskare och medicinare som hade en idé om att schizofreni och epilepsi på något sätt var varandras motsatser och att dessa kramperna, som är en del av epilepsi sjukdomen, på något sätt kanske skulle kunna skydda dem mot schizofreni. Så den här läkaren försökte hitta läkemedel som kunde skapa krampanfall för att behandla schizofreni. Och då var det kamfer som man började med. Och sen i Rom var det en läkare som hette Cerletti som försökte använda elektronik (för att det var modernt och spännande) för att skapa epileptiska anfall. Egentligen med samma syfte att behandla schizofreni. Och där i begynnelsen så var inte människor sövda eller något. Det var nog en väldigt dramatisk upplevelse för alla inblandade. Men det pågick ett tag och man noterade då att rent praktiskt när man behandlade människor. verkade det inte funka så bra med schizofreni, men folk som hade symptom på depression verkade ha mycket bättre effekt, särskilt om det var en mycket svår depression. Där grundades den här tanken, kanske som en lycklig slump, att det här kanske kan vara en bra behandling för depression. Det här var 1936, den första behandlingen. Nu är det år 2022 och det som har hänt under den här mellantiden av 90 år är att man har förfinat- dels har man undersökt mycket noggrannare: hjälper verkligen ECT? ECT numera eller sen många, många år kombineras normalt med att patienten blir sövd som vid en operation. Man är sövd under 4-5 minuter och man får också ett läkemedel så att muskulaturen är avslappnad så att man inte har kramper som vid krampanfall, utan det enda som finns av krampen är små, små, svaga, svaga rörelser i kroppen. Men i övrigt kan man notera krampen med ett EEG, alltså elektronisk avläsning av hjärnans elektriska aktivitet. Och då har man också undersökt om det är viktigt med den här krampen för behandling eller om det bara är hokus pokus. Man har till exempel provat för rätt många årtionden sedan nu att söva människor och sen ge en del av dem ECT. Och en del har inte fått någon ECT så har man sett: hjälper det här bättre för dem som får ECT? Och då har det visat sig att det gör det. Det verkar vara en väldigt viktig del för att det här ska lindra svår depression. Sen har man på många olika sätt, både hos människa och olika djur och modeller, försökt förstå vad som händer vid ECT. Det utlöser normalt ett generellt epileptiskt anfall så det händer väldigt mycket i stora delar av hjärnan och det är svårt att förstå vad som skulle vara den avgörande saken som har att göra med depression. Man vet att det påverkar frisättning av en mängd olika signalsubstanser, men vilken av dem som är viktig, det vet man inte mycket om, utan för ECT behandling har det handlat om att försöka optimera den goda effekten och minimera biverkningarna. En första minimering av biverkningar var ju att man inledde det här med narkos och muskelavslappnande. En annan sak som man jobbar med som förfining fortfarande: det handlar om på vilket sätt den här elektriciteten ska ges, för det är också pulser. Hur mycket elektricitet som ska ges och var de här två elektroderna ska placeras för att man ska ha så lite symptom av själva behandlingen som möjligt. Det finns ju en diskussion också om att man blir lite förvirrad efter behandling när man vaknar, precis som man blir om man har fått narkos. Man kan vara lite förvirrad efteråt men det här kan man påverka genom hur behandlingen ges. Sen så finns det också en diskussion om huruvida ECT kanske skulle kunna ge långvariga minnesproblem. Det har varit stor diskussion kring det här för några år sedan, i Sverige åtminstone. Det handlar också om att risken för hur lång tid den här förvirringen eller svårigheten att komma ihåg saker kan vara kvar. Dagar eller veckor kan påverkas av hur den här behandlingen ges.

Cecilia Odlind: Men allra först, om man får diagnosen depression så erbjuds man KBT eller SSRI. Vad avgör vilket man väljer?

Johan Lundberg: Ja, det ska nog egentligen vara vad man har tillgång till och vad patienten vill. Det finns inga särskilda tecken på vad som ska hjälpa en särskild person bäst. Det viktigaste tecknet är egentligen om man har haft depression tidigare. Vad hjälpte då? Det har igen att göra med att vi har så liten kunskap om underlaget för depression. Det finns inga biomarkörer, det finns inte heller några respons markörer i någon egentlig mening. Förutom då, vad funkade förra gången? Och om det är en mycket djup och svår depression, då är ju rekommendationen att man till exempel ska få elbehandling och skälet till det är att det har mycket, mycket bättre effekt i de fallen. Så det är en viktig aspekt att känna igen. Apropå det här med att man väljer KBT eller läkemedel så kan man ju tänka vad gör de sakerna då? KBT går ut på att försöka hjälpa personen att tänka mindre depressivt (kan man säga väldigt, väldigt förenklat) och att försöka göra saker som man uppskattar. Det beror på hur djupt deprimerad man är, vad de sakerna är. Läkemedel handlar egentligen bara om att ta en tablett. Vad kan vara likheten? Vi vet inte riktigt.  Om man försöker titta på biologiska förändringar på gruppnivå så kan man ju se biologiska effekter av ECT. Som jag nämnde. Men man kan också se biologiska effekter av psykoterapi. Så till exempel det här med serotonin som är en nyckelmolekyl för SSRI särbehandling. Det påverkar just serotonintransportörerna i den mest akuta effekten. Vi har visat att man ser en förändring i mängden serotonin transportörer på gruppnivå hos människor som behandlas med KBT och förbättras av den. Så det finns ett biologiskt underlag för den förändring i mående som man får vid till exempel psykoterapi. Den finns det förmodligen också om man förbättras av sig själv. För vi har ju ett biologiskt underlag, tänker vi oss, för alla de tankar och känslor vi har. Så någon likhet finns det ju någonstans.

Cecilia Odlind: Du var inne förut på att det kunde vara intressant att titta särskilt på den här gruppen som blir hjälpt av till exempel SSRI. I vilken utsträckning har det gjorts?

Johan Lundberg: Det finns många försök. De flesta är små. Man har försökt titta på till exempel molekyler som man kan analysera i blod eller aktivitetsmönster, hur man rör sig. Men hittills har de här resultaten alltid varit så osäkra att de inte haft någon riktig klinisk nytta. Den här informationen bidrar till så lite extra information. Vi vet så lite mer om chansen för att en viss särskild behandling ska hjälpa att det blir meningslöst på individuell nivå. Därför är det inte heller infört i klinisk praxis.

Cecilia Odlind: Och finns det någonting man har tittat på om det hjälper olika i olika åldersgrupper? vi har en lyssnare som har frågat hur stark är evidensen är för SSRI hos äldre.

Johan Lundberg: Lite tror jag att den frågan styrs av regelverk för behandlingsforskning. För att när man vill införa en ny läkemedelsbehandling så är det ett ganska strängt regelverk för hur detta ska ske. Om man jämför till exempel med psykoterapi. Så för läkemedelsbehandling så förväntar sig tillsynsmyndigheten att man ska undersöka den här behandlingen på en stor grupp människor med problemet. Men man ska också till en början undvika riskgrupper eller grupper som inte är typiska. Då brukar man faktiskt undvika människor som är över 65 eller över 70, utan man fokuserar ofta på medelålders människor. Det betyder att den största informationen om ifall en behandling hjälper, den är just på medelålders människor. Det är också kanske den största gruppen som har depression. Men det finns också forskning kring hur det fungerar på äldre så att för äldres depression och SSRI så är till exempel Läkemedelsverkets rekommendation att man ska ha samma behandling, man ska rekommenderas samma behandling som i andra åldersgrupper.

Cecilia Odlind: Så det funkar lika bra som i andra åldersgrupper?

Johan Lundberg: Ja det anses funka lika bra.

Cecilia Odlind: Om vi tar det från början. KBT, SSRI ska man erbjudas, och så testar man det. Det gör man i några månader, kanske ett halvår?

Johan Lundberg: Ja, det verkar ju faktiskt som att man testar det ganska länge. Om man tittar i riktlinjer, hur lång tid bör man testa det? Så står det oftast att man redan efter fyra veckor ska se någon typ av effekt. Annars ska man göra någon åtgärd, kanske ändra dosen eller byta behandling. När vi tittar i praktiken, som i studien i Region Stockholm: Hur lång tid tar det innan människor verkar byta behandling? Om de fortfarande har en behandling som pågår? Har de en behandling som pågår så tänker vi oss att då finns det väl behov av den. Både patienten och sjukvården vill att man ska ha den. Men om man byter så är det förmodligen för att det fanns någon form av problem, biverkningar eller att den inte fungerade. Och då, när vi ser hur det praktiskt ser ut så tar det väldigt lång tid innan folk gör sitt första byte efter att man har fått en behandling. Så det tycks som att vi är ganska långsamma i vården på att följa upp och förbättra behandlingen när den inte fungerar jämfört med riktlinjerna. Men då finns ju en diskussion. Hur många blir hjälpta? Och lite grovt brukar man väl säga att ungefär två tredjedelar blir betydligt hjälpta av sin behandling och i den gruppen så är det kanske hälften som blir helt bra. Den andra halvan vill man ju hjälpa ytterligare och försöka förbättra behandlingen. Men hur man än håller på för att öka mängden som blir bra lite grann. Genom att byta behandlingar eller lägga till andra behandlingar. Men det tycks som att hur man än håller på så finns det en andel kvar som vi inte kan hjälpa, vad vi än tas för. Patienten vill ha hjälp och vi försöker med allt vi kan. Hur stor den [andelen] är diskuteras rätt mycket och det finns olika sätt att undersöka där. Det finns studier som bär slutsatsen att det kanske är ungefär en tredjedel av alla människor. I vår forskning där vi har tittat i Stockholm på alla människor med depression, både i primärvården och i psykiatrin så ser det ut som att det kanske är 11 procent, lite mer än var tionde, där vi inte förmår göra något bra och där vi alltså skulle behöva någon annan typ av vård.

Cecilia Odlind: Då har ni även prövat elbehandling?

Johan Lundberg: Precis. Alla behandlingar som är rekommenderade som vi letat efter.

Cecilia Odlind: Och du nämnde biverkningar, vad kan det vara för någonting?

Johan Lundberg: Det är ju väldigt olika vad folk uppger. KBT och SSRI är normalt vältolererade då, de allra flesta klarar av de här behandlingarna. Men vid SSRI är det ju en del som uppger i början att man får ökad ångest. För en del blir det outhärdligt och då vill man ju byta. En del uppger att man får sexuella biverkningar av SSRI behandling till exempel, och inte vill fortsätta med den. Det är kanske den vanligaste biverkningen som beskrivs. För läkemedel är det väldigt noggrant att vi dokumenterar och frågar efter vilka biverkningar människor får, särskilt när man ska införa nya behandlingar. Som en del av den kvalitetssäkring som ska göras innan de blir godkända. Med psykoterapi finns det inte samma regler och det innebär att när man gör nationella riktlinjer, till exempel som Socialstyrelsen gör: de riktlinjerna handlar ju om att ta reda noga på hur bra behandlingen är, å ena sidan och å andra sidan vilka problem som finns med dem. Och då är ju litteraturen för läkemedel rätt noggrann på den punkten både vad det gäller hur bra den är och vilka biverkningar som kan dyka upp. För andra behandlingar är det inte samma regelverk och det innebär att när man läser litteraturen så kan man se ganska bra hur bra behandlingen är. Men informationen om biverkningar styrs inte av samma regelverk och därför är den mycket tunnare. Och det gör att den här balansen mellan hur mycket överväger det goda. Den är svårare att göra för psykologisk behandling och det är ett fält som det forskas mycket inom generellt, inte bara kring depression utan också för ångestsyndrom. Finns det några negativa aspekter av detta och hur stora är de? Det är ett intressant och viktigt fält för att kunna förstå hur man bäst hjälper folk förstås.

Cecilia Odlind: Vi har faktiskt haft ett avsnitt med Alexander Rosenthal där vi pratade om det där med att man i värsta fall kan bli sämre av psykologisk behandling.

Johan Lundberg: Ja han är ju jätteduktig, det är ett intressant och viktigt område tror jag, där Sjukvården har mycket att lära sig för att kunna ge bättre information om för- och nackdelar med olika saker.

Cecilia Odlind: Vi pratade om det här med att man inte vet vad de här behandlingarna egentligen gör som gör att man blir bättre i de fall där man blir bättre. Och när det gäller SSRI så skulle man kunna tänka sig med tanke på namnet. Det står ju alltså för serotoninåterupptagshämmande. Då tänker man ju att om man stoppar återupptaget av serotonin så ökar serotonin mängden i hjärnan. Nyligen kom det en studie som har misslyckats med att koppla ihop serotoninbrist i hjärnan med depression. Hur hänger det här ihop?

Johan Lundberg: Ja, det där har ju blivit en ganska het fråga nu igen.  Om man ska göra en liten tillbakablick så kanske på 60 talet så har man formulerat olika idéer om vad som är så att säga kärnan kring bland annat depression? Det var idéer om att det kanske är viktigt med vårt endokrina system, kanske kortisol systemet, men också olika signalsubstanser och då till exempel serotonin. Det fanns forskare som spekulerade för kanske 60 år sedan kring att kanske är så att människor med depression alla har för lite serotonin någonstans i hjärnan, som en hypotes. Och den väldigt förenklade hypotesen har inte kunnat bevisas i alla människor med depression, att man skulle hittat på något mätinstrument där man kunnat ta något prov någonstans, som säger att det är för lite serotonin. Och det är nog också väldigt svårt att tänka sig att det är så. Vi tänker bara depressionens definition, som vi var inne på: att det kan se väldigt olika ut. Det finns en grupp forskare som har skrivit och gjort den här vetenskapliga genomgången och kunnat igen säga att vi hittar inte några tydliga tecken på att det är på det sättet. Det kanske inte var någon stor affär men det som har väckt uppmärksamhet tror jag är att utifrån den artikeln så har de författarna, men också andra spekulerat i att: det här kanske är viktigt för hur vi ska se på antidepressiv behandling? Hur kan det då vara bra med SSRI? Det har också väckt frågor som jag har stött på i vården där patienter och anhöriga frågat: "Betyder det här att jag inte ska använda den här medicinen?" det har dykt upp de sista veckorna. Och där är det viktigt att säga att ett läkemedel eller någon annan behandling över huvud taget införs för att man kan visa att den är bättre än att inte ta behandlingen. Så antidepressiva är bättre än placebo på att lindra depression symptom. Det är de två frågorna som liksom ska vara uppfyllda för att man ska kunna införa behandling. Hur det gör detta [lindrar symptom] är förstås av akademiskt intresse och viktigt för oss att veta för att försöka förbättra behandlingarna ytterligare. Men det har ingen betydelse för frågan om det fungerar eller inte. Och det är likadant med andra läkemedel. I nästan all sjukvård finns läkemedel med många olika sätt att verka för högt blodtryck. Ingen vet i detalj varför det ena eller andra är bra, men det hindrar inte att de fungerar. Det finns en risk med en sån här diskussion, för det finns ju som sagt många människor som mår dåligt av depression eller mycket dåligt. Och det är också som du sa delvis en dödlig sjukdom och det är ju synd om man av fel skäl blir rädd för att prova eller till och med avslutar en behandling. Det är förstås så att behandlingarna inte hjälper alla och en del får biverkningar, men det har inte att göra med att vi inte i detalj vet gåtan kring vilka biologiska förändringar man har för depression. Så det kan vara sant samtidigt att man inte vet kärnan kring problem med någonting men samtidigt har kunnat göra någonting åt det.

Cecilia Odlind: Fysisk aktivitet då? Kan man se på det som en behandling eller är det mer som ett tillägg?

Johan Lundberg: Socialstyrelsen säger ju att fysisk aktivitet kan vara ett komplement och det speglar väl lite grann vad man som krass sjukvårds representant kan säga just nu. Många människor upplever att man mår bra av fysisk aktivitet och det är nog rätt tydligt visat både på labbnivå och i experiment med människor att det händer många bra saker när man tränar. Det är en annan sak att ordinera fysisk behandling. Om man är djupt deprimerad och får tipset att börja springa så kan det vara svårt att göra det. Det kanske inte blir av, hur ska den här fysiska behandlingen gå till? Ska du komma någon och ringa på dörren och ta ut en och jogga eller ska man få tips? Sådana typer av frågor gör att det är lite svårt att veta: på vilket sätt ska fysisk behandling ges för att det ska fungera, till exempel vid depression? Hur djupt deprimerad kan man vara och ändå ha nytta av det här? Det är också en av svagheterna med en del av de forskning som finns kring fysisk behandling. Hur gick det egentligen till? Skedde det någon fysisk aktivitet? En del har haft coach och andra inte? Hur deprimerade var dem? Men att det finns någonting bra i det, det är nog helt oomtvistat. Vår rekommendation som ett positivt tillägg: det tycker Socialstyrelsen också.

Cecilia Odlind: Det har skrivits och pratats en del om att man kan bli beroende av SSRI? Och kanske andra antidepressiva? Men Joar Guterstam, som var med i Medicinvetarna avsnitt 91 och pratade om beroende, han passade på att dementera det här. Vad säger du om saken då?

Johan Lundberg: Jag håller med Joar. Det sätt som man definierar beroende på verkar inte fungera på antidepressiva läkemedel. Och samtidigt är det ju så att en del människor säger att de vill sluta med de här läkemedlen men att de har problem med det. Och där finns det väl två saker som är viktiga. Det ena är att en del problem kan förklaras av att när de slutar så upplever de faktiskt depression igen.

Cecilia Odlind: För antidepressiva läkemedel tycks inte bota depression. Om man slutar med dem tidigt under sin behandling så blir man nästan bergsäkert deprimerad igen. Sen finns det människor som har tagit det här i många år och vill sluta. De tycker "varför ska jag ha det här? Jag mår ju bra?" och så slutar de. En del av dem blir då deprimerade och det tolkar inte jag som beroende, utan just som att depressionen: sjukdomen, finns kvar. Sen finns det andra människor som beskriver att de inte blir deprimerade utan att de känner oro till exempel. Det är väldigt vanligt när de minskar dosen och så undrar de: "är det här depression jag upplever nu eller är det en brist på det här läkemedlet?". Det är väldigt svårt att bevisa hur det förhåller sig där, men däremot så finns det en praktiskt väl fungerande metod att hantera det för de människor som inte har depression och som nu vill sluta med den här behandlingen. Det är att man helt enkelt mycket långsamt slutar med den så att man inte från en dag till en annan slutar ta läkemedlet utan med hjälp av sin läkare trappar ut det. Och har man haft det i många år kan det handla om att man tappar ut det under månader. Det finns en analogi här med beroende som man också kan göra med blodtryck och medicin. Om man tar blodtrycksmedicin och har ett normalt blodtryck- och sen så slutar man med det bums- då kan man mäta att blodtrycket paradoxalt blir mycket högre, kanske till och med ännu högre än det var när man hade förhöjt blodtryck som man fick sin medicin för. Och det har att göra med att vår kropp generellt tycks jobba med att försöka balansera saker och kompensera. Det är nästan något man måste jobba emot när man jobbar med läkemedelsbehandling. Men det betyder att när det inställt sig i ett nytt jämviktsläge, till exempel vid blodtrycksmedicinering eller behandling med antidepressiva, så slutar man med det tvärt: då händer det dramatiska saker med blodtrycket eller i hjärnan. De upplevelserna kan vara negativa. Och det brukar man inte säga är samma sak som beroende av alkohol eller beroende av opiater, där det finns ett sug och en längtan efter en positiv känsla.

Cecilia Odlind: Men du nämnde att en del som försökt sluta får tillbaka sina depressionssymptom. Du beskriver depression som en episodisk sjukdom, så man kan inte prata om att det finns de som har den här bristen kroniskt, så att man ska kunna ha en slags kronisk depression och därmed skulle behöva antidepressiv behandling, egentligen resten av livet.

Johan Lundberg: Som tumregel ser vi det som en episodisk sjukdom och episoderna verkar kunna vara olika långa när man undersöker det här: kanske ett halvår, kanske flera år. Som med allt som har med biologiska varelser och människor att göra så verkar det här kunna finnas i många varianter. Även om det är ett typfall och där är det på ett sätt så finns det alla möjliga extremer och de frågorna kan inte besvaras bra av vetenskap för de är så ovanliga. Men vi föreställer oss att det finns människor som har behov av antidepressiva kontinuerligt för att minska risken att må dåligt. Men vi kan inte bevisa att de är bättre än placebobehandling eller så. Det blir det som man inom sjukvården kallar för beprövad erfarenhet, att det tycks vara det bästa för den personen och det är det den mår bäst av.

Cecilia Odlind: SSRI används även mot ångest och oro. Det kanske man ser lite mer som något kroniskt eller?

Johan Lundberg: Ja, så kan det nog vara. Ungefär hälften av förskrivningen tycks vara för ångesttillstånd och hälften för depression.

Cecilia Odlind: Okej, men i pipeline för att det verkar ändå finnas behov av fler läkemedel som hjälper dem som inte blir hjälpta av dem som finns i dag- du nämnde att ketamin nu finns. Det är ett narkosmedel som har visat sig effektivt mot depression i låga doser. Ni har studerat det här, kan du berätta lite mer?

Johan Lundberg: Med ketamin noterades det i början på 2000 talet att det verkade ha effekt mot depression. Det var väldigt överraskande på ett par olika sätt. Det ena var att nästan alla andra läkemedel tycks påverka serotoninsystemet på ett eller annat vis. Inte för att serotonin är kanske depressionens gåta, men att det verkar vara en bra knapp att trycka på. Man blir förvånad därför att ketamin påverkar glutamat systemet som är det allra största excitatoriska signalsystemet, man kan säga att hjärnan styrs framför allt med hjälp av glutamat och GABA. Glutamat är den stora gaspedalen och GABA är bromsen i aktivitet för nervceller. Monoaminer finns i mycket, mycket mindre utsträckning och är mer som små finputsningsanordningar.

Cecilia Odlind: Serotonin är en monoamin?.

Johan Lundberg: Serotonin, adrenalin och dopamin. Det nya med ketamin var dels att det tycks påverka glutamat systemet. Det visste man inte att det kunde vara på det sättet. Det andra var att det tycks fungera på en gång. Antidepressiva läkemedel och psykoterapi tycks ta veckor till månader innan det har effekt. Här kunde man visa att människor mådde i princip bra inom ett till två dygn efteråt. Och i en studie som vi har gjort så har vi dels kunnat visa att inte bara mår man bättre, utan vi har nu preliminära fynd på att man också kognitivt presterar bättre. Såsom när man inte är deprimerad, mycket snabbt. Och sedan har vi också kunnat, kanske till en del människors besvikelse, kunnat visa att serotoninsystemet tycks vara inblandat även i ketamins verkningsmekanism, så det är inte bara glutamat. Och nu finns det en variant av ketamin som är godkänd som tilläggsbehandling vid mycket svårbehandlad depression i EU.

Cecilia Odlind: Så det är bara vid svår depression som man kan få det här förskrivet?

Johan Lundberg: Svårbehandlad depression gäller då. När det inte har hjälpt med andra behandlingar innan så kan det bli aktuellt.

Cecilia Odlind: Och jag vet att du berättade när ni gjorde den här studien att ni fick väldigt många som ville vara med, det var massor av människor som var nästan desperata för att de inte hade effekt av andra läkemedel. Men kan det här hjälpa de här 10 procenten eller upp till en tredjedel som inte blir hjälpta.

Johan Lundberg: Ja, det är ju förhoppningen. Det är en del som inte blir hjälpta av det här heller. Och det är också så att det finns en oro kring biverkningar som man kanske kan få av den här behandlingen på lång sikt. Ketamin, även om det använts inom sjukvården i många årtionden, så är det framför allt som narkosmedel. Något som man får mycket sällan, enstaka gånger. Det är ju inte samma sak som att kanske ta det upprepat någon gång i veckan under vad som kan bli flera år för vissa personer. Så det är ju ett frågetecken.

Cecilia Odlind: Ketamin, som du sa, så känner man av effekten mer eller mindre på någon dag, men sedan måste man ändå ge mer för att det ska hålla i sig?

Johan Lundberg: Ja, precis så när det har gjorts såna här sammanläggningsundersökningar av forskning kring ketaminbehandling som ges som dropp: så verkar det som att det är nog bättre än placebo och en behandling kan nog ha effekt en vecka eller så, kanske lite längre, men sedan går effekten bort. Det får man i och för sig ställa i kontrast till SSRI det är ju en tablett man behöver ta varje dag, så det är ändå viss skillnad. Det som nu är godkänt för behandling, det är inte något dropp utan det är någonting människor tar som en nässpray. Men det är på ungefär samma sätt att det ska ges med några dagars mellanrum och det tycks nog ta lite längre tid innan det får effekt jämfört med droppen. Men det måste man ta upprepat ett par gånger i veckan eller en gång i veckan tills vidare så kanske man får sluta och se om depressionen kommer tillbaka eller inte.

Cecilia Odlind: Men ni har också en pågående studie om något som heter psilocybin som är ganska uppmärksammat. Kan du berätta?

Johan Lundberg: Jo, psilocybin är ju då ett hallucinogent ämne som tillsammans med LSD och en del andra substanser blev uppmärksammat på 60 talet i västvärlden för sina hallucinogena egenskaper. Det fanns också berättelser om människor som tyckte att de nog blev bättre i sånt som kan kallas för depression. Som fallrapporter. Men det fanns ju också många problem och det var också, tror jag, kulturellt väldigt laddat och därför så försvann det här. Det blir förbjudet att använda det, det blir klassat som ett olagligt narkotikapreparat. Men det blev också så att ingen egentlig forskning fortsatte att ske kring de här substanserna. I början på 2000 talet, 2010 eller 2015, kom den första publikationen från USA där man undersökte psilocybins effekter på ångest och depression i livets slutskede hos människor med svår cancersjukdom. De studierna visade att de här människorna tycktes må mycket bättre en lång tid efter en enda behandling, så inte en varje dag eller en varannan vecka utan en enda behandling enligt de här studierna påstods kunna ge lindring i depression och ångest. Det har rapporterats flera år efteråt. Väldigt oklart om det där stämmer. Det var inte några jättestora studier och ingen bra kontrollgrupp. Men det här har lett till en väldig hype kring sådan här behandling för depression. Och det har ju kommit flera studier, inte bara kring människor som som har svår terminal cancersjukdom och ångest och depression, utan också människor med svårbehandlad depression mitt i livet utan annan ohälsa. De har antytt att det kan ligga någonting i det här. En del studier är fortfarande små och de har handlat om människor med en speciell form av depression, som har varit deprimerade i många år. Alltså inte det typiska episodiska som du och jag pratade om tidigare. Vi har då i vår forskargrupp fått möjlighet att göra en liten klinisk prövning av psilocybin vid den vanliga episodiska depressionen där människor får antingen placebo eller psilocybin vid ett tillfälle. Vi undersöker dels om det hjälper och hur länge, det är upp till ett år. Om det skulle hjälpa ett år med en enda behandling så skulle det vara något helt annat än det vi har i dag förstås. Vi försöker också återigen förstå mer om vad som händer i kroppen när man får behandlingen och försöka för att hitta några spår som kunde antyda vilka människor som möjligen skulle hjälpas av det här och vilka som kanske får allvarliga biverkningar. För en del tycker att det är väldigt obehagligt att ta psilocybin eftersom att det finns den här hallucinogena effekten som många upplever. Det betyder också att vi har en massa stöd när man får behandling med psykologer som är med som patienterna träffar både före behandling, som är med under och som följer upp patienten ett par gånger efteråt. Men vi hoppas att vi ska veta mer om det här i slutet av året när allt ska vara klart. I bästa fall så kan psilocybinforskningen, som delvis är ganska stor och där det också sker stora studier med uppemot 100 deltagare, leda till att det kanske blir ett kompletterande läkemedel. Om de här positiva första tecknen om god effekt och låga risker består när man undersöker mer noggrant i större grupper.

Cecilia Odlind: Men det här finns i svampar.

Johan Lundberg: Ja.

Cecilia Odlind: Man kan gå ut i parken och plocka några svampar egentligen?

Johan Lundberg: Ja, tydligen kan man det. Men det är vad jag förstår inte lagligt att göra det i Sverige.

Cecilia Odlind: Och det blir kanske svårdoserat?

Johan Lundberg: Ja, när det är naturligt förekommande är det förstås oklart hur stor mängd det är i en viss svamp. Så i den här studien så det här är framtaget i läkemedelsindustrin, i ett laboratorium så att vi vet exakt hur stor mängd man får.

Cecilia Odlind: Som jag sa så har den här psilocybinstudien fått mycket uppmärksamhet. På eran webbsida så har ni listat alla medier som har tagit upp den. Det är väldigt många så det finns ett stort intresse och också någon slags hype. Eller att det i någon mån är kontroversiellt. Du berättar om det här, att det blev förbjudet på 60 talet. Är det det som gör det så intressant?

Johan Lundberg: Ja, det ska man nog vara sociolog för att riktigt kunna säga. Men jag har ju slagits av det att det är jättemånga i media som är intresserade av den studien. Jag har aldrig varit med om något liknande. Det är också väldigt många människor i största allmänhet som tar kontakt kring den studien på ett sätt som jag aldrig varit med om tidigare. Och delvis så tror jag att det speglar det här behovet av någonting bättre och någonting som kanske folk hoppas på. Att man kanske inte ska behöva ha behandling upprepat så väldigt mycket. Det är en del av det som jag hör.

Cecilia Odlind: En quick fix?

Johan Lundberg: Ja, precis. Det kanske finns en sådan förhoppning. Men sen finns det också den här diskussionen kring att det finns en konflikt mellan att vi inte vill att människor använder narkotika som rekreationsdroger och att det är olagligt och att vi å andra sidan kan tänka oss använda liknande ämnen för att behandla sjukdomar. Och den här konflikten flyter ihop lite grann. Man kan tänka sig att vi använder ju till exempel nu narkosmedel och smärtlindrande läkemedel i sjukvården. Det är ganska oomtvistat där. Samtidigt är det ju ett problem när det används och folk blir beroende av det kanske och använder det utanför dess indikation. I sitt vanliga liv. Och det kan skapa lidande. Den oron finns och den finns säkert också för psilocybin. Det kan man ju förstå och jag tror att det har med det att göra. Det finns en kultur i Sverige: vi är väldigt noga med vilka saker som är lagliga att använda och vilka som är olagliga. Och det här är ju nu olagligt och skulle det då helt plötsligt tillåtas lite grann? Den konflikten tror jag kanske väcker frågor. Det har ju hänt flera gånger förut att saker som använts i ett gott syfte i sjukvården används också lite på fel sätt i andra sammanhang.

Cecilia Odlind: Lustgas är något som har blivit ett problem nu på sistone. Jag såg i går några killar i Huddinge centrum med en sån här [gasbehållare].

Johan Lundberg: jag har inte hört någon som lyft frågan om att vi ska förbjuda lustgas i förlossningsvården på grund av att det nu förekommer i de här sammanhangen. Det är den typen av diskussion som kan komma kring psilocybin. Om man jämför det med lustgas så kanske man förstår att vi måste försöka separera de här sakerna.