Hjärtstopp – en kamp mot tiden

– Västra Götalandsregionen kommer att starta under 2016, vet jag. Sedan är det väldigt många landsting som hör av sig till oss och är intresserade och undrar när vi kommer till dem. Men vi är ju en forskargrupp så vi driver bara detta i forskningssyfte, säger Mattias Ringh.

Istället är det upp till varje landsting att själva fatta beslut om att införa systemet. Kvalifikationerna för att bli en sms-livräddare i Stockholm är att man någon gång har genomgått en HLR-utbildning.

– Vi har medvetet valt att inte ha en hög tröskel. Det är lätt att man gör detta för svårt. Vi vill inte resa murar så att folk inte törs ingripa, samtidigt vill vi ju gärna att man ska veta vad man gör. Därför erbjuder vi också kostnadsfria repetitionsutbildningar, säger Mattias Ringh.

Bara någon vecka innan intervjun uppmärksammades en sms-livräddare i media för sin insats att plötsligt lämna en middag för att assistera vid ett hjärtstopp i kvarteret. Genast strömmade det in tusentals intresserade frivilliga som anmälde sig som sms-livräddare.

– Just att folks vilja att ingripa och bidra är så stor är något som har slagit mig i det här projektet, säger Jacob Hollenberg.

Den andra livräddande insatsen vid ett hjärtstopp som allmänheten kan bidra med – vid sidan av hjärtlungräddning – är att använda en hjärtstartare.

– Om man använder en hjärtstartare innan ambulans kommer till platsen så kan man öka chansen att överleva med fem gånger. Vi har tittat på material i Stockholms län och sett att i de fall man använder en hjärtstartare på offentlig plats så överlever sju av tio, säger Mattias Ringh.

Antalet publika hjärtstartare

Under 2000-talet har antalet publika hjärtstartare ökat kraftigt. Nu finns uppskattningsvis cirka 40 000 hjärtstartare på företag, simhallar, idrottsanläggningar, shoppingcenter och andra ställen runt om i Sverige. Men om man känner sig lite osäker på att gå fram till en främmande människa och trycka personen på bröstet med händerna så ökar sannolikt osäkerheten dramatiskt om man istället förväntas ge människan en elstöt. Men det behöver den inte göra, menar Mattias Ringh.

– Nej, dagens hjärtstartare är självinstruerande, de talar om vad man ska göra och man kan inte göra fel. Hjärtstartaren läser av patientens EKG och har patienten en normal hjärtrytm, som vid en svimning, så kommer den inte att ge någon stöt. Har patienten istället ett ventrikelflimmer så känner apparaten igen det och rekommenderar en elstöt. Det finns flera fall runt om i världen där barn, tioåringar, har använt hjärtstartare med lyckat resultat, säger han.

Någon utbildning behövs alltså inte egentligen. Svenska rådet för hjärtlungräddning rekommenderar visserligen att man går en kurs, men det är främst för att man ska vänja sig vid dem.

– Med utbildning är man mer benägen att använda hjärtstartare och det går snabbare, säger Jacob Hollenberg.

Ett större problem är faktiskt att hitta en hjärtstartare. Trots att det finns ganska många är det få som vet var de sitter vid en akutsituation. Jacob Hollenberg berättar att när han doktorerade inträffade det flera fall av hjärtstopp i Stockholms centrum där det fanns hjärtstartare alldeles i närheten, men ingen förstod att de fanns där så de användes aldrig. I sin roll som ordförande i en av Svenska rådet för hjärt-lungräddnings arbetsgrupper tog han därför initiativ till det nationella Hjärtstartarregistret. Där kan ägare av hjärtstartare anmäla sina maskiner som, efter en valideringsprocess, sedan dyker upp på en karta. Kartan är smart på det viset att den bara visar de hjärtstartare som finns tillgängliga vid den aktuella tidpunkten. Om en hjärtstartare finns på ett kontor som stänger klockan 18:00 och ett larm kommer klockan 20:00 så visas den inte.

– Vi vill ju inte larma folk till ställen där det inte finns någon hjärtstartare att hämta, säger Jacob Hollenberg.

Appen SMSlivräddare

Hjärtstartarregistret är också kopplat till appen SMSlivräddare så vid larm om ett misstänkt hjärtstopp visas också närmaste hjärtstartare. Men fortfarande saknas dock många hjärtstartare i registret. Jacob Hollenberg uppskattar att det endast är cirka var tredje hjärtstartare som finns med. Registret har visserligen ett samarbete med leverantörerna om att anmäla nya hjärtstartare, men systemet är frivilligt, så det är helt upp till ägarna av hjärtstartarna.

Ytterligare en fråga som är under utredning av Jacob Hollenberg och hans forskargrupp är om det är nödvändigt att göra inblåsningar i munnen på den som drabbats av hjärtstopp vid hjärtlungräddning eller om det räcker att bara göra kompressioner.

– Teorin bakom varför det skulle kunna räcka med bara kompressioner är att när man får sitt hjärtstopp så har man en bra syremättnad i blodet samtidigt som en liten volym luft pressas in och ut i bröstkorgen vid kompressionerna. Dessutom är det ju så att när man blåser in kan man inte komprimera bröstkorgen och nya data visar att uppehåll med bröstkompressioner är väldigt skadligt. När hjärtat står still måste man göra hjärtlungräddning i princip hela tiden, säger Jacob Hollenberg.

Därför har han startat studien TANGO 2 sedan drygt ett år tillbaka som innebär att larmoperatörerna slumpas att antingen ge instruktioner om inblåsning eller inte till allmänhet som ringer in och larmar om hjärtstopp. I studien följs sedan patienterna upp.

I början av december 2015 kom en amerikansk studie där inblåsning eller inte hade testats med ambulanspersonal på närmare 24 000 hjärtstopp och den visade att det inte var någon signifikant skillnad i total överlevnad eller överlevnad med god neurologisk funktion, men en lite kortare överlevnad efter utskrivningen för de patienter som inte fått inblåsning.

– Studien var neutral, det var med andra ord inte någon signifikant skillnad mellan metoderna. Man bör dock komma ihåg att denna studie utfördes i ambulansen, vilket i Sverige skulle motsvara minst tio minuter efter hjärtstopp. Man kommer inte kunna rekommendera att bara ge kompressioner i ambulansen baserat på denna studie, säger Jacob Hollenberg.

När studien, som drivs från hjärtstoppscentrum, är färdig kommer man förhoppningsvis kunna ge klara besked för vad som gäller för allmänheten. Men tills dess gäller tidigare rekommendation att den som har genomgått en HLRutbildning ska göra 30 kompressioner följt av två inblåsningar. Den som inte är utbildad eller inte vill göra inblåsningar kan göra enbart kompressioner.

Eftersom tiden är en så kritisk faktor vid ett hjärtstopp är det också ett problem att ambulanserna i Sverige har en snittutryckningstid på elva minuter. Även här försöker forskarna vid centrum för hjärtstoppsforskning tänka nytt.

– Vi har cirka 70 akutambulanser i hela Stockholms län. De försörjer två miljoner invånare med allt. Men brandförsvaret har runt 100 bilar med hjärtstartare. Kallar vi in dem har vi mer än fördubblat resurserna, säger Jacob Hollenberg.

Både ambulans och brandkår

Ett första forskningsprojekt larmades både ambulans och brandkår i hela Stockholms län till patienter med misstänkta hjärtstopp mellan 2006 och 2009. Länet delades in i fyra olika typer av områden beroende på befolkningstäthet. Resultatet visade att utryckningstiderna sjönk i alla områden jämfört med tidigare, störst förbättring var det på landsbygden där utryckningstiden minskade från 13 till tio minuter och minst var skillnaden i innerstaden där den gick från 5,8 till fem minuter. Men något förvånande var det i innerstaden och i förorten som överlevnaden ökade, men däremot inte på landsbygden.

– Patienter som får hjärtstopp på sjukhus vet vi mycket mer om, larmjouren är på plats inom tre, fyra minuter och vi har enormt mycket resurser som vi skulle kunna sätta in. I princip skulle vi kunna hålla liv i alla hur länge som helst, så frågan för oss är; Vem ska vi göra vad på, och varför?, säger ­Therese Djärv, HLR-ansvarig läkare vid Karolinska universitetssjukhuset, specialist i internmedicin och akutsjukvård och docent vid centrum för hjärtstoppsforskning vid Karolinska Institutet.

Det blir en etisk frågeställning där det handlar om när en insats är till gagn för patienten och när den inte är det. Och kunskapen om detta är ännu begränsad. Therese Djärv håller därför på att studera hur kombinationen av akuta och kroniska sjukdomar påverkar överlevnaden vid hjärtstopp på sjukhus. Hon är precis färdig med en studie av de kroniska sjukdomarnas påverkan och har fått fram en slags skala som visar överlevnadschansen vid olika sjukdomsbelastningar.

– I nästa steg ska vi koppla ihop det med de akuta sjukdomarna och se vad som faller ut. När vi har gjort det då kan vi koppla det till etiken, säger hon. Men det kommer aldrig bli till ett schema som säger vem som ska återupplivas vid ett hjärtstopp och vem som inte ska det.

– Det handlar ju också väldigt mycket om patientens egen inställning. Man måste utgå ifrån patientens perspektiv. Därför bör man som patient vara förberedd på att diskutera etiska frågor med sin läkare om man har svåra kroniska sjukdomar med ett förväntat förlopp, säger hon.

Många läsare kanske tänker att det är självklart att man vill bli räddad om man får ett hjärtstopp, men många läkare menar faktiskt att ett plötsligt hjärtstopp sannolikt är det bästa av alla sätt att dö på om man har levt ett långt liv. Alternativen är ju tyvärr ofta någon cancer- eller demenssjukdom, vilket för många framstår som mindre lockande.

Lättare att ta en diskussion

Therese Djärv tycker dock att vi är för dåliga på att ta de här samtalen i Sverige. Det är inte något som sker rutinmässigt, som i USA till exempel, och då blir patienterna lätt uppskrämda när frågan kommer på tal. Men med den nya kunskapen om chanserna som blir resultatet av hennes forskning kan det bli lättare att ta en diskussion.

En helt annan del av hennes forskning handlar om att undersöka läkemedel vid hjärtstopp. Det finns inte så många som används, men det vanligaste medlet som används både av ambulanspersonal och på sjukhus är adrenalin, men dess effekt vid hjärtstopp är inte särskilt väl undersökt.

– Det handlar mer om klinisk praxis och erfarenhet, man tror på en mekanism och så kör man på den, säger Therese Djärv.

Hon planerar därför att, tillsammans med forskare i Västra Götaland, genomföra en studie för att undersöka effekten av adrenalin vid hjärtstopp på sjukhus.

Hon tänker också undersöka om ett läkemedel som idag främst används vid hjärtsvikt, levosimendan, kan förbättra utfallet för patienter med hjärtstopp. Det finns djurstudier som pekar på att det skulle kunna öka andelen som får tillbaks en spontan cirkulation efter hjärtstopp, och hon kommer att starta en djurstudie i år som ska följas upp med en studie på människa om det faller väl ut.

– Så det ligger en bit framåt i tiden.

Sammantaget har centrum för hjärtstoppsforskning vid Karolinska Institutet alltså ett mycket stort antal forskningsprojekt på gång för att förbättra situationen för alla de svenskar som drabbas av plötsligt hjärtstopp, med syfte att flera ska överleva och bli bättre omhändertagna. Jacob Hollenberg är positiv i sin syn på framtiden, han tror att Sverige kan komma upp i överlevnadssiffror motsvarande de bästa regionerna i världen.

– Om våra viktigaste projekt infriar sina hypoteser och resultaten implementeras i Sverige skulle vi nog kunna fördubbla överlevnaden efter hjärtstopp, säger han.