Cancerläkemedel för barn

Är glaset halvfullt eller halvtomt? En klassisk fråga om perspektiv. Kunskapen och möjligheten att behandla barn med läkemedel har aldrig varit större än i dag, men är det bra nog?

När det gäller cancer, som är den sjukdom som dödar flest barn i Sverige, är glaset definitivt mer än halvfullt. På en generation har resultaten av behandlingarna gått ifrån nära noll till, i snitt, 80 procents överlevnad. Men samtidigt finns det de som menar att det har varit för stort fokus på den positiva utvecklingen och de 80 procent som överlever och för litet fokus på de 20 procent som inte gör det.

– De barn som inte överlever i dag har tumörer med en svårare biologi med en mer utmanande och komplicerad uppkomst och svårare resistensfaktorer än de 80 procenten som vi klarar av. De sista 20 procenten kräver väldigt mycket mer av biologisk kunskap och internationellt samarbete, säger Per Kogner, professor i barnonkologi vid Karolinska Institutet.

Barnonkologerna har hittills fått hålla till godo med de cancerläkemedel som har utvecklats för vuxna och optimerat behandlingen med dem för barnen. Men barncancer och vuxencancer är inte samma sak och för att kunna bota de sista 20 procenten behövs fundamentalt nya läkemedel som slår på de specifika biologiska system som dessa cancertumörer har. Men det är här det blir svårt.

Läkemedelsutveckling är mycket dyrt och den höga utvecklingskostnaden i kombination med att det, relativt sett, finns ganska få barnpatienter gör den affärsmässiga kalkylen svår. Dessutom är det både etiskt och praktiskt svårare att göra studier på barn jämfört med vuxna.

Därför är barnonkologer som Per Kogner luttrat realistiska i sin syn på möjligheterna att ta fram de här nya läkemedlen som behövs.

– Att från ax till limpa utveckla ett läkemedel för en biologisk mekanism inom barncancer som inte finns inom vuxencancer, det har jag en ganska liten förhoppning om, säger han.

Svårigheterna att göra läkemedelstester på barn har gjort att de väldigt sällan har studerats vid läkemedelsutveckling. Något som naturligtvis har fått konsekvenser för behandlingen av barnen.

– De flesta av de läkemedel som vi använder till barn saknar barnindikation i Fass, säger Per Kogner.

I Sverige får läkare använda läkemedel utanför godkända indikationer på sitt eget ansvar. Och med tiden samlas naturligtvis kunskap kring användningen, men för nya läkemedel finns oftast vare sig vetenskap eller någon erfarenhet. Då blir istället de första barnpatienterna försökskaniner för behandlingarna.

Inom EU har man försökt åtgärda detta genom att 2007 införa en ny lagstiftning som med piska och morot skulle få företagen att göra fler studier på barn. Förenklat går lagen ut på att alla nya läkemedel måste studeras på barn om inte uppenbara skäl gör det onödigt, som till exempel att sjukdomen i fråga inte finns hos barn. Som morot för att genomföra barnstudier får företaget sex månaders förlängd patenttid och därmed förlängd ensamrätt på marknaden för läkemedlet.

Men resultatet har inte blivit det man hade hoppats. I alltför många fall har företagen fått frisedel av det europeiska läkemedelsverket, EMA, och sluppit göra barnstudier. Enligt europeiska barncancerorganisationer har sex av tio potentiellt värdefulla nya cancerbehandlingar undantagits från regeln om att barnstudier måste göras. Många gånger hänvisar företagen till att den aktuella cancern inte förekommer hos barn. Ett exempel är ett relativt nytt medel mot en typ av lungcancer med en speciell mutation. Lungcancer förekommer inte hos barn varför inga barnstudier behövde göras. Men den aktuella mutationen visade sig dock finnas i vissa andra barncancertumörer, som Per Kogner och hans kollegor nu framgångsrikt behandlar med lungcancermedlet.

– Det är som att vrida om nyckeln i rätt lås. Barnen blir bra utan biverkningar, säger han.

Men han tvingas använda läkemedlet på eget ansvar eftersom det ännu vare sig finns några slutförda studier eller något godkännande för barn.

Anledningarna till läkemedelsindustrins motvilja mot att testa nya cancerläkemedel på barn är många, enligt Richard Bergström, tidigare generaldirektör för den europeiska läkemedelsindustrins branschorganisation, EFPIA. En av de viktigaste är att industrin ännu inte har den organisation som krävs för att studera ett fåtal patienter på väldigt många ställen i hela Europa, något som ofta behövs för att få ihop tillräckligt många barnpatienter.

Dessutom är det frågan om hur mycket morot den förlängda patenttiden egentligen är för företagen? Den normala livslängden för ett läkemedel har traditionellt varit 10 – 15 år och under den tiden ska företagen hinna tjäna in sina kostnader och helst gå plus på läkemedlet. Men de senaste årens kraftiga tillströmning av nya cancerläkemedel har gjort att den kalkylen inte längre går ihop.

– Vid cancer ser man ju väldigt tydligt att produkter som kom bara för några år sedan inte längre används, livscykeln är ofta väldigt kort och då är ju frågan vad den förlängda patenttiden är värd efter 15 år om läkemedlet inte längre används, säger Richard Bergström.

Men nu har en sammanslutning av europeiska barncancerföreningar skapat en forskningsplattform, kallad Accelerate, som ska försöka komma runt många av de hinder som gör utveckling av nya cancermedel till barn så svårt. Tanken är att man med en bättre kunskap om de svårbehandlade barncancertumörernas biologi ska kunna plocka ut lämpliga kandidater bland de substanser som redan håller på att utvecklas i företagens pipeline och slussa dem till studier på barn.

Barncancerföreningarna har lyckats få med sig stora läkemedelsföretag som Astrazeneca, Boeringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Genentech, Hoffman-La Roche och Novartis som alla har gått med på att satsa på detta, öppna sina arkiv och dela med sig av sina data. Tillsammans ska Accelerategruppen utvärdera den totala pipelinen för att gemensamt välja ut de bästa och mest lovande kandidaterna att fortsätta med. På det viset undviker man att de, relativt sett, sällsynta barncancerpatienterna används i studier av mindre lovande behandlingar. Gruppen publicerade sin gemensamma avsiktsförklaring strax före sommaren 2016. Och även om uppdraget kan tyckas snudd på omöjligt är det ingen tvekan om att bara att nå en överenskommelse kring detta har tänt hoppet att kunna rädda de sista 20 procenten, barnen som i dag inte överlever.

– Kan man ha en nollvision för trafikdöd så kan man väl för sjutton ha en nollvision för barncancerdöd. Vi måste sluta tro att det omöjliga är omöjligt, det omöjliga är bara lite svårare. Det tar lite mer tid, pengar och forskningsresurser, säger Per Kogner.

Att läkemedelsföretagen plötsligt har gått med på att vara öppna, dela med sig av sina data och låta utomstående vara med och bestämma över deras pipeline är något som de flesta hade sagt var omöjligt för tio år sedan, men det verkar vara en del i en helt ny strategi inom cancerområdet.

– När jag träffar mina forskningschefer så är det här en av de saker de pratar mycket om, säger Richard Bergström.

Han berättar att den snabba utvecklingen på vuxencancerområdet, där behandlingarna blir mer och mer specifikt målinriktade, samtidigt gör att antalet potentiella patienter för varje behandling krymper. Ett problem som barncancern har brottats med länge och som man nu alltså håller på att lösa.

– Det som ligger i luften är att inte bara organisera forskningen kring barncancer så här utan att göra det för all cancerutveckling. Det här är vad jag hör från mina mer progressiva och radikala industrikollegor och vad jag hör från onkologerna, säger Richard Bergström.

Och den utvecklingen verkar redan vara på gång i USA. I början av året initierade president Obama det han kallar ”Cancer Moonshot 2020” – en satsning, lika djärv som månlandningen 1969 – på att få fram nya cancerbehandlingar till år 2020. I projektet ska läkemedelsföretag, akademi, myndigheter, läkare, försäkringsbolag och den amerikanska regeringen samarbeta, dela information och driva forskningen framåt tillsammans. Arbetet leds av vice-president Joe Biden och innebär en multimiljardsatsning på cancerforskning.

Både den amerikanska och den europeiska satsningen på utveckling av nya cancerbehandlingar i samarbete är goda nyheter för framtidens barn som kommer att drabbas av cancer. Tillsammans är möjligheterna att hitta botemedel rimligen större.

Nu får Svenska barnonkologer också en möjlighet att bidra i arbetet. En av barncancerorganisationerna bakom Accelerate är ITCC, ”Innovative Therapies for Children with Cancer”, en sammanslutning av europeiska barnonkologer som grundades 2003. Syftet är att underlätta klinisk utvärdering av nya substanser mot barncancer och en del i det arbetet är att skapa ett europeiskt nätverk av kompetenta forskningskliniker, det som läkemedelsindustrin säger sig sakna, för att på så vis möjliggöra studier på barn.

Sverige har dock hittills inte varit med i detta europeiska samarbete, men i april i år invigdes landets första centrum för klinisk prövning av läkemedel för barn med cancer – HOPE, ”Hematologisk Onkologisk PrövningsEnhet” vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Stockholm. Prövningsenheten grundades av två föräldrar som 2013 förlorade sin treårige son i en hjärntumör och därför startade en stiftelse för att samla in pengar och starta HOPE. Enheten gör det först och främst möjligt för fler svenska barn att få tillgång till nya läkemedelsbehandlingar som är under utprovning, men den ger också Sverige möjligheten att bli medlemmar i ITCC och ingå i den lovande utvecklingen mot nya cancerbehandlingar för barn. Men trots detta finns det i dagsläget ingen säkrad finansiering för HOPE. Den drivs nu med pengar från donationer, främst från föräldrarna själva, som har skänkt 1,5 miljoner kronor, och från Barncancerfonden. Det saknas sju miljoner kronor för att nå en mininivå för att kunna driva enheten i ytterligare tre år och totalt 20 miljoner för att få enheten att bli självförsörjande om fem år, enligt stiftelsens kalkyler.

Det mest förvånande är kanske att det har tagit ända tills nu och att det krävdes ett förkrossat föräldrapars kanaliserade frustration för att Sverige skulle lyckas ta klivet in i ITCC.

– Olika beslutsfattare har inte drivit på tillräckligt för att Sverige ska bli medlemmar i ITCC, men nu har vi äntligen kommit med. HOPE är ett värdefullt instrument för att möjliggöra viktiga kliniska studier. Och det är bara kliniska studier med biologisk baserad behandling som kommer att göra att vi närmar oss en nollvision som säger att barn med cancer inte ska behöva dö, säger Per Kogner.