Könsbekräftande kirurgi: ”De flesta upplever en markant förbättrad livskvalitet”

Text: Johan Sievers, först publicerade i tidskriften Medicinsk Vetenskap nummer 1, 2017.

Omkring en person på tiotusen lever med könsdysfori. Upplevelsen av att kroppen inte överensstämmer med den upplevda köns­identiteten skapar ett stort psykiskt lidande, och allt fler uppsöker sjukvården för att få hjälp. År 2011 fick kliniken för rekonstruktiv plastik­kirurgi på Karolinska universitetssjukuset i Solna ett 50-tal remisser gällande könsbekräftande kirurgi, 2016 var antalet 360.

– Vi vet egentligen inte varför den här patientgruppen ökar så mycket. Men vi tror att det beror på öppnare attityder i samhället, bättre bemötande och allt bättre resultat av den kirurgiska behandlingen, säger Hannes Sigurjónsson*, specialist i rekonstruktiv plastikkirurgi på Karolinska universitetssjukuset i Solna och forskare vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi vid Karolinska Institutet.

För inte så länge sedan kallades den här typen av kirurgi för könsbyten, och det vanligaste var att man opererade personer som fötts med manligt kön till att bli mer lika kvinnor. I dag är man mycket mera lyhörd för patientens upplevelser av könsidentitet, den ligger ibland i ett spektrum mellan man och kvinna. De kirurgiska åtgärderna kan därför vara mycket olika. En person som har en övervägande manlig könsidentitet kan ha könsdysfori riktad mot sina bröst men inte mot sitt underliv. Då kan enbart mastektomi, då brösten opereras bort, vara det bästa för den personen.

Kirurgerna talar därför om femininiserande respektive maskuliniserande kirurgi, med könsbekräftande kirurgi som det samlande begreppet. Det innefattar kirurgi i underlivet, brösten och i ansiktet. Här ingår också borttagande av livmoder, äggstockar och vagina samt röstkorrigerande kirurgi.

För femininiserande underlivsoperationer finns väl beprövade tekniker. Med hjälp av ut- och invänd penishud skapar kirurgerna en vagina. En del av ollonet flyttas, med bevarad kärl- och nervkontakt, för att bli en klitoris. För bara några år sedan tog en sådan operation 3-4 timmar, men kirurgernas teknik har utvecklats och nu tar det bara en och en halv timme.

När man ska skapa en penis kan det göras på två sätt. Vid en falloplastik använder man vävnad från underarmen och/eller låren, och kirurgen måste koppla samman kärl och nerver. En sådan operation tar 6-12 timmar. Vid en så kallad metoidioplastik lyfts istället klitoris fram för att skapa en penis. Sedan konstrueras ett urinrör och penisskaftet täcks med hud från de inre blygdläpparna.

I december disputerade Hannes Sigurjónsson på en avhandling där han har undersökt komplikationer och livskvalitet hos personer som genomgått femininiserande kirurgi. Där visar han att kirurgin har blivit bättre på många sätt, operations- och vårdtider har gått ner och komplikationerna är färre. Tio procent av patienterna får komplikationer som blödningar eller infektioner, men de är i regel lätta att behandla. Svåra komplikationer är ovanliga.

86 procent av patienterna uppger att de är nöjda med resultatet av operationen och att de har förmåga att få orgasm.

– Efter ett år upplever de flesta en markant förbättring av livskvaliteten.­ Sedan planar det ut och börjar dala lite. Vi vet inte vad försämringen beror på. Kanske är det bara ett uttryck för den försämring av livskvalitet med stigande ålder som man, med den mätmetod vi valt, kan se hos hela befolkningen, säger Hannes Sigurjónsson.

I avhandlingen visar han också att det är viktigt att personer som fått en ny vagina håller den utvidgad. Det kan ske med en stav eller ett aktivt sexliv och är nödvändigt för att vaginan ska behålla sitt djup.

En ny utmaning inom könsbekräftande kirurgi hänger ihop med den tidiga endokrinologiska behandling som blir allt vanligare i patientgruppen. För att en person ska slippa gå in i puberteten och uppleva att kroppen utvecklas mot ett kön som man inte känner sig hemma i så väljer läkarna ibland att bromsa pubertetsutvecklingen med hjälp av hormoner. Det har ofta god effekt, men när en manlig pubertetsutveckling bromsas innebär det att penis slutar växa. Det gör att kirurgerna har mindre vävnad att arbeta med om de ska göra en femininiserande underlivsoperation.

– Då får vi kirurger anpassa oss och hitta nya metoder. Nu kan vi göra en vagina av vävnad från tunn- eller tjocktarmen. Vi har gjort några sådana operationer här på Karolinska universitetssjukhuset i Solna, berättar Hannes Sigurjónsson.

Sedan några år tillbaka arbetar han också med könsstympade kvinnor. Enligt Socialstyrelsens beräkningar från 2015 finns det åtminstone 38 000 könsstympade kvinnor i Sverige, vilket gör att vi har den högsta prevalensen i Europa. Många av dem är psykiskt traumatiserade av krig, flykt och det övergrepp det innebär att bli könsstympad. Dessutom lider många av smärtor, sexuell dysfunktion och återkommande infektioner i underlivet som en följd av könsstympningen.

Till Hannes Sigurjónsson kommer kvinnor som utsatts för den värsta formen av könsstympning där klitoris, inre blygdläppar och delar av de yttre blygdläpparna skurits bort. Därefter har man sytt ihop slidöppningen och bara lämnat ett hål för urin och mens.

– Vi kan göra öppningsoperationer, ta bort ärrvävnad och rekonstruera klitoris genom att lyfta fram de rester som finns kvar. Med en operation kan man minska smärtan och öka deras möjlighet att få orgasm. Operationen gör inte bara att deras underliv fungerar bättre, det ger dem också en känsla av att vara hela igen, säger han.

* Notering september 2022: Hannes Sigurjónsson är inte längre verksam vid KI som forskare.