På de smärtkänsligas sida

Text: Cecilia Odlind, först publicerad i Medicinsk Vetenskap nummer 1, 2019.

Hur kommer det sig att du forskar om något som inte finns? Den frågan fick Eva Kosek ofta i början av sin yrkeskarriär. På 1990-talet var fibromyalgi en kontroversiell diagnos. Den avfärdades som en slaskdiagnos för framförallt kvinnor som hade mycket värk av oklar anledning.

– Men jag gillar att gå mot strömmen. Jag tänkte att om ingen annan bryr sig om de här patienterna så kan väl jag göra det, säger hon.

Som smärtläkare fick hon höra liknande berättelser från många olika patienter. Typiskt var ökad smärtkänslighet: De beskrev att sådant som i normala fall inte gör ont, som exempelvis kallt drag från ett fönster eller när någon kramade om dem lite för hårt, orsakade stark smärta.

– För mig blev det tydligt att detta inte bara handlade om gnäll utan var ett verkligt problem.

Hela idén med smärta är att skydda oss från skada eller hålla oss i vila så att kroppen kan läka. Signaler går från kroppen till hjärnan där nya signaler skickas nedåt längs ryggmärgen tillbaka ut i kroppen. Dessa kan försvaga eller förstärka smärtan.

Smärthämning kan exempelvis sättas igång när vi rör på oss. På liknande vis kan smärta i en del av kroppen leda till minskad smärtkänslighet i andra delar av kroppen. Men denna smärthämning verkade inte fungera hos patienter med fibromyalgi.

Det fick Eva Kosek att fundera på om problemet hade med smärtreglering i centrala nervsystemet att göra snarare än smärtreceptorer i musklerna. Och det visade sig stämma. År 1997 kunde hennes forskargrupp och en tysk forskargrupp – ungefär samtidigt och oberoende av varandra – visa att fibromyalgipatienter har störningar i sina kroppsegna smärthämmande system.

– Den bortfiltrering av smärtsignaler som till exempel sker hos friska personer fungerar inte. Förenklat kan man säga att filtret är mer grovmaskigt så att fler smärtsignaler når hjärnan, säger Eva Kosek.

Diagnosen fibromyalgi

Detta gav ny förståelse för vad de runt 200 000 svenskar med diagnosen fibromyalgi led av. Kunde detta även gälla andra smärttillstånd? Eva Koseks forskargrupp ställde sig frågan och gick vidare med försök på patienter med ledsjukdomen artros. Genom att strypa syretillförseln till armen med en blodtrycksmanschett provocerade de fram en rejäl smärta hos en grupp patienter och en grupp friska försökspersoner.

De testade smärtkänsligheten för tryck på låret före, under och efter smärtprovokationen. Hos de friska försökspersonerna hämmades lårsmärtan tydligt av armsmärtan medan detta var satt ur spel hos artrospatienterna. Resultaten publicerades i en vetenskaplig artikel år 2000.

– Men sedan blev det tyst bland smärtforskare i denna fråga. Jag väntade på att någon skulle göra en liknande studie och visa samma sak, men inget hände. Det gjorde mig verkligen – verkligen – nervös. Jag förstod inte varför och började undra om våra resultat stämde. Det är fundamentalt inom vetenskap att en enda studie inte bevisar något, resultaten måste kunna reproduceras, helst flera gånger och helst av andra forskare, säger Eva Kosek.

Först tio år senare lossnade proppen och det kom en rad nya studier som bekräftade det Eva Koseks forskargrupp hade sett. Sedan dess har fältet utvecklats mycket. Idag är detta etablerad kunskap. Exakt vad som händer på cellnivå vet man inte riktigt. Men förloppet är kartlagt: Det börjar med en lokal smärta i kroppen som hos vissa individer leder till en uttröttning av de smärthämmande systemen. Detta medför ökad smärtsignalering och högre smärtintensitet.

– Det kan liknas vid en äng, där man trampat upp en stig. Det blir lättare och lättare att gå just där. På samma sätt kommer två nervceller som ofta har kontakt med varandra att bli bättre och bättre på att kommunicera. Till slut kan det också leda till att fler nervceller aktiveras runtomkring vilket kan resultera i en smärtutstrålning till ett större område runt den plats där smärtan uppstod, säger Eva Kosek.

På senare tid har hennes forskargrupp intresserat sig för inflammatoriska processer hos smärtpatienter. De har sett att artrospatienter har förhöjda halter av inflammatoriska substanser, cytokiner, där de har sin artros, till exempel knät. Men även i ryggmärgsvätskan kan man se en inflammation.

– Inflammation ute i kroppen verkar speglas av en inflammation i centrala nervsystemet. Men intressant nog kan effekterna vara olika. Inflammationen i lederna visade sig vara förknippad med mer symtom, till exempel smärta, medan inflammationen i hjärnan tvärtom var förknippat med mindre symtom, säger Eva Kosek.

Centrala nervsystemet

Beroende på vilken typ av inflammation man har i centrala nervsystemet kan den vara associerad med en minskning eller en ökning av symtomen. Med hjälp av hjärnavbildningstekniken PET, positronemissionstomografi, har forskargruppen kunnat visa att en viss typ av gliaceller med immunologisk kompetens är aktiverade och sannolikt ansvariga för inflammationen i centrala nervsystemet hos patienter med fibromyalgi. Ju mer uttalad gliacellsaktivering patienterna hade i en viss del av hjärnan desto tröttare var de.

– Om man kan hitta sätt att stötta gliacellers positiva effekter och dämpa de negativa så skulle det kunna innebära helt nya behandlingsmöjligheter, säger hon.

Resultaten om inflammation i hjärnan hos patienter med fibromyalgi har lett till stor medial uppmärksamhet. Att studien kan demonstrera objektiva avvikelser i hjärnan hos dessa patienter kan förhoppningsvis minska den misstro som många möts av, tror Eva Kosek.

– Deras situation är fortfarande svår men läget är ändå väldigt mycket bättre än när jag började inom fältet. Förståelsen har ökat enormt och inneburit att vi nu förutom vävnadsskadesmärta och nervskadesmärta även talar om en tredje form av smärta, nociplastisk smärta, som alltså beror på störningar i smärtregleringssystemet, säger hon.

Tack vare den nya kunskapen har också flera nya läkemedel kommit som riktas mot smärtregleringssystemet. Samtidigt finns förbättrade träningsprogram och psykologiska behandlingsmetoder. Men fortfarande är fibromyalgidiagnosen inte helt kliniskt etablerad.

– Jag är ändå optimist. I och med att nociplastisk smärta nu är definierad så börjar vi prata om smärta som en sjukdom i sig. Precis som du kan ha högt blodtryck som ett symtom på till exempel njursjukdom eller ha högt blodtryck i sig på grund av störningar i blodtrycksregleringen, så kan du ha smärta som ett symtom på en skada eller smärta på grund av störningar i smärtregleringen, det vill säga som en egen sjukdom, säger Eva Kosek.

Envis, optimistisk och framåtdrivande

Att forska i allmänhet, och om ett ifrågasatt ämne i synnerhet, verkar passa Eva Kosek av flera skäl. Hon beskriver sig själv som envis, optimistisk och framåtdrivande.

– Som forskare granskas man hårt av kollegor och bidragsgivare, med rätta. Det gäller att kunna ta till sig befogad kritik men samtidigt inte låta sig nedslås allt för mycket, särskilt om du testar nya idéer, säger hon.

Eva Kosek lyfter också vikten av gott omdöme.

– Inom forskningen handlar det om att dra lagom stora slutsatser av sina resultat. Att tydligt hålla isär hypoteser eller idéer från det vi vet i nuläget.

Att forskning kan vara svårt hindrar inte henne.

– Svårt är kul. När du väl vet svaret på en fråga, då är det ju lätt och kan tyckas uppenbart. Men innan du vet svaret är det inte lika lätt. Forskning handlar om att generera ny kunskap och det innebär att efter bästa förmåga orientera sig framåt i dimma. När den skingras är det dags att gå vidare. Vägen framåt kommer alltid att vara höljd i dimma, säger Eva Kosek.