Säker abort räddar kvinnors liv

This page in English

För 40 år sedan trädde den svenska abortlagen i kraft och gav kvinnor rätt att själva bestämma om de vill avbryta en graviditet under de arton första veckorna. Sedan dess har abortbehandling blivit mer effektiv och säker, accepterad och lättillgänglig.

ATT ETT PRESTIGEFYLLT universitet som Karolinska Institutet forskar kring abort betyder väldigt mycket i världen. Det menar Kristina Gemzell Danielsson, professor i obstetrik och gynekologi vid Karolinska Institutet, överläkare på Kvinnokliniken på Karolinska Universitetssjukhuset samt chef för WHO:s samarbetscenter för reproduktiv hälsa.

- Det visar att det här är en viktig medicinsk fråga och att det finns ett akademiskt intresse för den. Det vi gör har betydelse för kvinnor i Sverige, men också för kvinnor i lågresursländer där konsekvenserna av bristen på säkra metoder blir värre, säger hon.

Osäkra abortmetoder tar nämligen ungefär 47 000 kvinnors liv världen över varje år, enligt Världshälsoorganisationen, WHO. Det gör osäkra aborter till en av de största dödsorsakerna bland kvinnor globalt sett.

Kvinnors tillgång till, och möjlighet att göra, abort på ett säkert sätt skiljer sig enormt mellan olika länder. Medan en del länder har lagstiftning som ger kvinnan rätt att själv bestämma över sin kropp och göra abort under en del av graviditeten, är abort illegalt på många platser i världen. Men aborter görs ändå och då ofta på ett osäkert sätt.

Globalt genomgår drygt 21 miljoner kvinnor osäkra aborter varje år, främst i resurssvaga länder. De osäkra aborterna utgör enligt WHO nästan hälften av alla aborter i världen.

– Man vet att det inte går att minska antalet aborter genom att göra abortlagar mer restriktiva eller försöka undanhålla kvinnors möjlighet till abort. Det som händer då är att kvinnorna gör abort ändå, men de kanske blir fördröjda och görs med osäkra metoder. Det enda sättet att minska komplikationer och dödlighet vid abort är att öka tillgängligheten till säkra metoder och att öka användningen av fungerande preventivmedel, säger Kristina Gemzell Danielsson.

Under de 40 år som gått sedan den svenska abortlagen infördes har antalet aborter i Sverige legat stilla på en relativt jämn nivå, mellan 18 och 21 aborter per 1000 kvinnor i fertil ålder ”15–44 år). Därmed inte sagt att det inte har skett förändringar. Andelen tidiga aborter, som utförs under de första nio graviditetsveckorna, har ökat från 45 procent i början av 1980-talet till 80 procent i dag.

EN VIKTIG FÖRKLARING till den ökande andelen tidiga aborter är utvecklingen av medicinsk abort. Processen efterliknar det som händer i kroppen när fostrets stöts ut vid ett missfall. Den medicinska aborten bygger mycket på forskning från Karolinska Institutet. I grunden ligger insikten om att en grupp ämnen kallade prostaglandiner har en rad effekter i kroppen. Senare upptäcktes att prostaglandin kunde stimulera livmodern att dra ihop sig och användas som abortbehandling. Den första abortbehandlingen med prostaglandin är jämnårig med den första månlandningen och utfördes vid just Karolinska Institutet år 1969.

– På 1960-talet, innan man började använda medicinsk abort, var medelgraviditetslängden vid en abort 17 veckor, säger Kristina Gemzell Danielsson.

Kristina Gemzell Danielssons forskargrupp har successivt jobbat med att förenkla behandlingen. Nu används prostaglandinanalogen misoprostol, som från början utvecklades för att förebygga magsår men som visat sig ha ett brett användningsområde.

– Vi har visat att man kan använda misoprostol inte enbart för abort utan också för att behandla ofullständigt missfall eller abort, för att sätta igång en förlossning, behandla blödning efter förlossning, eller vidga livmoderhalsen. Flera av de indikationer som vi har visat att misoprostol är verksam mot är sådana som bidrar till mödradödlighet, säger Kristina Gemzell Danielsson.

Misoprostol är uppsatt på WHO:s lista över de mest nödvändiga läkemedel som behövs för grundläggande sjukvård och finns att få tag på i de flesta länder. Medicinsk abort har betytt särskilt mycket i lågresursländer, där kirurgisk abort ofta är både svårtillgänglig på grund av läkarbrist och riskfylld. Utvecklingen av metoden drivs framåt av forskning, som undersöker hur behandlingen kan göras enklare och mer lättillgänglig och i förlängningen rädda liv.

– Mottot för vår forskning är att det ska vara ”from bench to bed to roadside” för att ge kvinnor möjlighet till självbehandling, säger Kristina Gemzell Danielsson.

Hennes forskargrupp publicerade nyligen två artiklar i The Lancet, varav den ena rörde behandling av ofullständig abort eller ofullständigt missfall på landsbygden i Uganda.

– Vi visade att behandling med misoprostol är lika bra som kirurgisk behandling, men lättare. Vi visade också att barnmorskor på landsbygden i Uganda, där det är ont om läkare, kan ge den här behandlingen. Eftersom det här är ett mycket stort problem runt om i världen får den här studien stor betydelse och har också bidragit till nya riktlinjer från WHO, säger Kristina Gemzell Danielsson.

ÄVEN PÅ HEMMAPLAN bedrivs forskning i syfte att förenkla den medicinska abortbehandlingen. I dag rekommenderas att kvinnan gör ett återbesök för att kontrollera att graviditeten inte fortsätter. Den andra studien som publicerades i The Lancet visade att det går att byta ut återbesöket mot ett specialgraviditetstest som kvinnan kan göra själv i hemmet.

– Vi ser att de flesta uteblir från återbesöket. De är friska kvinnor som har genomgått sin behandling och de ser inte anledningen till att de ska komma tillbaks när de mår bra. Kvinnorna uppskattade möjligheten att utvärdera behandlingen genom att göra testet hemma och på det sättet spara in ett vårdbesök. Vi tycker att det är viktigt med valmöjlighet, och nu kan man välja att göra det hemma om man föredrar det, säger Kristina Gemzell Danielsson.

Oavsett var i världen man bor kan en oönskad graviditet utlösa starka, ibland motsägelsefulla känslor. Flera studier har visat att det är tiden före själva aborten som oftast upplevs som svårast av den abortsökande kvinnan.

– Forskning har visat att det inte är svart eller vitt, utan upplevelsen kring en graviditet liksom en abort kan rymma många olika känslor. Den oönskade graviditeten kan utlösa en kris medan aborten, om man får välja själv, kan vara en lösning på problemet. Sedan upplever många en sorg över att livssituationen inte är sådan som man önskat sig, säger Kristina Gemzell Danielsson.

Både svensk och internationell forskning har visat att abortbehandlingen ses som en nödvändighet och upplevs som en lättnad av majoriteten av kvinnorna som genomgår den.

– I Sverige har vi en abortlag som litar på att kvinnan är den som är bäst lämpad för att fatta beslut om sin kropp och sitt liv och hon behöver inte förklara sig. Kvinnors abortskäl kan sammanfattas som huvudsakligen grundade på en önskan om planerat föräldraskap. Abort är en av de vanligaste medicinska åtgärderna. Nära hälften av alla kvinnor gör någon gång abort, säger Kristina Gemzell Danielsson.

Abort är ett känsloladdat ämne och debatter kring abortrelaterade frågor blossar upp regelbundet. En sådan fråga som barnmorskor, läkare och gynekologer har engagerat sig i handlar om kvalitetsregister för abortbehandling. I dag samlar Socialstyrelsen in statistik, men enbart i åldersintervall och utan möjlighet att koppla behandlingen till vilken klinik den utfördes vid. Ett argument som framförts emot registrering av personuppgifter har varit att kvinnor som gjort abort inte ska kunna bli identifierade.

– I Sveriges sjukvård har vi hälso- och sjukvårdsregister för allt utom abort, även sådant som skulle kunna ses som känsligt, som psykiatrisk vård och substansbruk. I dag kan vi inte följa upp vad som händer efter en abort i form av komplikationer och biverkningar eller om vissa läkemedel leder till missbildningar när de används under graviditet. Om vi vill ta reda på någonting måste det göras i form av stora prospektiva forskningsstudier där vi följer kvinnor framåt i tiden, eftersom vi i dag inte har möjlighet att göra studier där vi samkör register mot varandra, säger Kristina Gemzell Danielsson.

I länder som till skillnad från Sverige har kvalitetsregister för abort, exempelvis Danmark, har forskare kunnat göra registerstudier för att kunna undersöka påstådda kopplingar mellan abort och negativa konsekvenser för kvinnan. Samstämmiga studier har till exempel visat att abort inte ökar risken för varken psykisk ohälsa eller bröstcancer.

Läkare och forskare har också engagerat sig i debatten om abortgränsen vid sena aborter. Den medicinska utvecklingen har gjort att det har varit möjligt att rädda en liten andel av de barn som föds i vecka 22. Enligt abortlagen kan Socialstyrelsens rättsliga råd bevilja abort efter graviditetsvecka 18 om det finns särskilda skäl, men inte om fostret bedöms vara livsdugligt utanför livmodern. I dag tillämpas 21 veckor + 6 dagar som gräns för livsduglighet.

– Det finns ingen absolut övre gräns i den svenska abortlagen och det är just för att man ska kunna justera i takt med att det sker en utveckling. När abortlagen togs i bruk var gränsen för när i graviditeten man kunde rädda för tidigt födda barn betydligt senare och då hade man en högre praktisk gräns, som därefter successivt har justerats nedåt, säger Kristina Gemzell Danielsson.

Statistiken visar att färre än en procent av alla aborter i Sverige görs efter vecka 18. De flesta av dem görs på grund av fosterskador.

EN AV DE FAKTORER som för 40 år sedan ledde fram till att Sverige antog lagen om fri abort var att svenska kvinnor åkte till Polen, där abort var tillåtet. Sedan dess har den katolska kyrkan ökat sin makt i Polen. I samma land som svenska kvinnor på 1960-talet åkte till för att få abort, är abort i dag i stort sett förbjudet. Och i många länder görs återkommande försök att begränsa abortlagarna, även i Sverige.

Kristina Ljungros. Foto: RFSU– Vi ser inte ett ökat, men ett mer strategiskt abortmotstånd i Europa. Abortmotståndarna anpassar sina strategier efter vad de tror är möjligt att få igenom, så i stället för att propagera för ett förbud mot abort, försöker de få igenom inskränkningar steg för steg. Abortmotståndare i USA och inom Europa samordnar sig på ett sätt som vi inte sett förut och verkar till exempel på EU-nivå för att försöka få igenom inskränkningar i aborträtten, säger Kristina Ljungros, förbundsordförande i RFSU.

I Spanien fick regeringen förra året backa från ett förslag som skulle ha gjort Spaniens abortlagar till några av de mest restriktiva i Europa. Men nya förslag om begränsningar i spanska kvinnors rätt till abort kom bara månader senare.

– Alla inskränkningar i aborträtten riskerar att skuld- och skambelägga kvinnorna, vilket leder till att aborterna göms undan, fördröjs och genomförs med större medicinska risker. Därför kan inskränkningar i kvinnors rätt till fri abort få otroligt allvarliga konsekvenser, säger Kristina Ljungros.

Fakta om abort

Medicinsk abort

Medicinsk abort görs med en kombination av två läkemedel. Vid ett första tillfälle får kvinnan tabletter med läkemedel, mifepriston, som enligt abortlagen måste tas på sjukhuset/kliniken. Läkemedlet hämmar e…ffekten av hormonet progesteron och ökar livmoderns känslighet för prostaglandinanaloger som misoprostol. Efter några dagar ges misoprostol som startar livmodersammandragningar och vidgar livmoderhalsen så att fostret stöts ut. Vid ett återbesök eller självtest i hemmet kontrolleras att aborten är fullständig.

Källor: Skånes universitetssjukhus, Kristina Gemzell Danielsson.

Aborter i Sverige

Hur många? År 2013 gjordes ungefär 36 600 aborter i Sverige. Det motsvarar 20,3 aborter per 1 000 kvinnor.
När? Majoriteten av aborterna görs tidigt i graviditeten. 79 procent av aborterna görs till och med vecka 8. 14 procent görs i vecka 9–11, 6 procent i vecka 12–17 och 1 procent i vecka 18 eller senare (när tillstånd behövs).
Hur? Vilken metod som används påverkas av när i tiden aborten sker: Upp till vecka 9 görs 90 procent av aborterna medicinskt (innan vecka 6 är 97 procent medicinska). I vecka 9 till 12 används kirurgisk abort i de flesta, 91 procent av fallen. Efter vecka 12 görs alla aborter med medicinsk metod.
 

Källa: Socialstyrelsen

Text: Karin Söderlund Leifler, först publicerad i tidskriften Medicinsk Vetenskap nr 3 2015.

Länkar

GynekologiObstetrikReproduktionsmedicin