Nya rön om gammal sjukdom

Parkinsons sjukdom behandlas fortfarande bäst med en 50 år gammal medicin, men i övrigt är det mycket nytt inom området. Bland annat har det visat sig att Parkinson är en av få sjukdomar där rökning, kaffe och blodiga biffar ses som skyddsfaktorer.

Bild på hand som skakar.Parkinsons sjukdom är ingen ny sjukdom. Den finns beskriven redan i de ayurvediska skrifterna från Indien, som dateras till mellan 2000 - 4000 år före Kristus. Då kallades sjukdomen för Kampavata där kampa betyder skakning och vata betyder orörlig. Cirka 1000 år före Kristus finns dessutom en komplett behandling mot sjukdomen beskriven i de indiska skrifterna.

Behandlingen bestod i huvudsak av frön från en växt som heter Mucuna pruriens. Den aktiva substansen i växten var inte känd då. Först på 1930-talet isolerade forskare substansen L-3,4-dihydroxyfenylalanin, eller L-dopa, vilket är exakt samma substans som fortfarande är den främsta behandlingen mot Parkinsons sjukdom, den som i dag tas som tabletter.

Men dagens behandling är trots detta inte ett resultat av de indiska skrifterna utan ska tillskrivas den svenske farmakologen Arvid Carlsson som i slutet av 1950-talet kunde visa att dopamin var en signalsubstans i hjärnan som påverkade rörligheten. I banbrytande djurexperiment visade han att L-dopa, ett förstadium till dopamin som kan tas upp i hjärnan, motverkade läkemedelsinducerad Parkinsonism.

Några år senare visade neurologer att det gick att behandla Parkinsonpatienter med L-dopa. För sina upptäckter kring signalsubstansen dopamin tilldelades Arvid Carlsson Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2000.

Det vanligaste är att Parkinsonpatienter får sin diagnos vid 55 till 65 års ålder. Men det finns också exempel på patienter som drabbas väsentligt tidigare. Den kanske mest kända Parkinsonpatienten i världen är den kanadensiske skådespelaren Michael J. Fox som fick sin diagnos redan när han var 29 år. Det är ovanligt tidigt men inte unikt.

– Jag har flera patienter som är födda på 1970-talet. I Stockholmsområdet finns det ett 50-tal patienter som fått diagnosen Parkinson före 40 års ålder, säger Per Svenningsson, professor i neurologi vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet och neurologiavdelningen på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

Vad som orsakar eller utlöser Parkinsons sjukdom är fortfarande okänt. Under mycket lång tid, ända in på 1990-talet, var den rådande uppfattningen att det inte fanns några genetiska orsaker till sjukdomen. Då var fokus helt och hållet på miljöfaktorer som bekämpningsmedel och olika tungmetaller. Eget brunnsvatten med en högre halt tungmetaller anses till exempel öka risken att drabbas.

– Folk som bor på landet har en något högre förekomst av Parkinson än de som bor i städer, säger Per Svenningsson.

Men de senaste åren har kunskapen om de genetiska kopplingarna till Parkinsons sjukdom ökat ordentligt och det har ställt gamla sanningar på huvudet. Nu vet man att en mindre andel av alla Parkinsonfall helt och hållet orsakas av ärftliga faktorer och att det finns många riskgener.

Arv och miljö samspelar

För det stora flertalet fall anser man i dag därför att orsaken är ett samspel mellan de genetiska riskgenerna och miljöbelastning. På samma sätt som det finns miljöfaktorer som ökar risken finns det faktorer som verkar ge ett skydd mot sjukdomen. Men vid Parkinsons sjukdom är det inte de vanliga livsstilsfaktorerna som mer grönsaker och motion som skyddar, nästan tvärtom skulle man kunna säga.

– Epidemiologiska studier har visat tre faktorer som minskar risken för Parkinsons sjukdom. Det är nikotin, koffein och höga uratvärden, säger Per Svenningsson.

– Det innebär att det ofta känns orättvist när någon drabbas av Parkinsons sjukdom då personen ofta är en renlevnadsmänniska som varken röker, dricker mycket kaffe eller äter blodiga biffar, säger han.

När en patient får diagnosen Parkinsons sjukdom har han eller hon redan haft sjukdomen i många år, kanske så länge som 5-10 år.

– När symtomen börjar märkas har patienterna redan tappat mer än 50 procent av sina dopaminproducerande celler i hjärnan, säger Per Svenningsson.

På senare år har ny forskning visat att det finns mycket tidigare symtom på sjukdomen. Sådana saker som nedsatt luktsinne, förstoppning, depression eller en sömnstörning som innebär att man inte ligger still i drömsömnen utan rör sig kraftigt kopplas nu samman med Parkinsons sjukdom.

– Det kan vara så att folk söker för dessa symtom, och då vet man att de har en ökad risk att utveckla Parkinsons sjukdom. I vår forskning följer vi sådana patienter nu för att reda ut hur stor den risken är, säger Per Svenningsson.

En tanke skulle naturligtvis vara att med hjälp av dessa tidiga symtom kunna hitta patienterna tidigare, men förutom att symtomen är lite för vanliga för att fungera bra som markörer på sjukdomen så finns det ett annat bekymmer.

– Vi har inte någon bromsmedicin. Det stora genombrottet vore att hitta en bromsmedicin, som för MS, säger Per Svenningsson.

De dopaminproducerande hjärncellerna bryts ned

Det som orsakar de typiska rörelserelaterade Parkinsonsymtomen, som så småningom leder fram till diagnosen, är att de dopaminproducerande hjärncellerna bryts ned och förstörs. Symtomen beror på brist på dopamin i hjärnan och det är också därför som substanser som stimulerar dopaminsystemet fungerar.

Men den dopaminstimulerande behandlingen är bara symtomlindrande, den påverkar inte sjukdomsförloppet och de återstående dopaminproducerande cellerna dör också med tiden. Detta är orsaken till att behandlingen successivt får allt sämre effekt och kan behöva kompletteras med ytterligare terapier.

Relativt nyligen har forskarna också kunnat visa att det inte bara är de dopaminproducerande cellerna som förstörs av sjukdomen utan även andra signalsystem i hjärnan drabbas med sänkta halter av signalsubstanser som acetylkolin, serotonin och noradrenalin som följd. Detta resulterar i symtom som inte är rörelserelaterade som blodtrycksfall efter uppstigande, sömnrubbningar, oro/ångest, depression och demensproblem.

– Parkinsons sjukdom klassas som en rörelsestörningssjukdom, men många av patienterna upplever själva att de har mer problem med de övriga symtomen.

Det är något man har uppmärksammat mer på senare år, säger Per Svenningsson. Tidigare var dessa symtom klart underbehandlade och det finns fortfarande risk att de missas i vården. Något som Per Svenningsson tycker är synd eftersom de ofta kan behandlas relativt framgångsrikt

– Som läkare måste man aktivt fråga efter dem eftersom patienterna inte självmant tar upp dem alla gånger. De gör inte alltid kopplingen till depression och minnessvikt, säger han.

Ända sedan Arvid Carlssons upptäckt i slutet av 1950-talet har L-dopa, eller levodopa, varit förstahandsvalet när det gäller att behandla dopaminbristen vid Parkinsons sjukdom.

Det är den behandling som har bäst effekt, men effekten sitter i en ganska kort tid och medicinen behöver tas ofta, tre-fyra gånger per dag. Ändå uppstår ofta dosglapp där sjukdomen bryter igenom. Därför kombineras behandlingen med L-dopa ofta med läkemedel som bromsar nedbrytningen av dopamin i hjärnan för att förlänga effekten. Eller så kan L-dopa ges mer kontinuerligt genom inopererade slangar direkt i tolvfingertarmen med en så kallad Duodopa-pump, en teknik som utvecklades för drygt 20 år sedan i Uppsala.

Dessutom finns det läkemedel som påverkar dopaminreceptorerna på ett liknande sätt som dopamin, men med en längre verkande effekt. Dessa medel kan vara ett alternativ till L-dopa särskilt hos lite yngre patienter.

Biverkan störd impulskontroll

En lite märklig biverkan av dessa läkemedel som drabbar mellan var sjunde och var tionde patient är det som läkarna kallar störd impulskontroll. Dopamin är nämligen inte bara involverat i rörelsekontroll utan spelar även en viktig roll i människans belöningssystem. Läkemedelsbehandlingen kan därför, hos vissa individer, resultera i ett överdrivet beteende som bland annat kan leda till ätstörningar, spelmissbruk eller hypersexualitet.

– Det kan få förödande konsekvenser. Det kan leda till att patienten spelar bort väldigt mycket pengar, får ett märkligt samlarbeteende, blir hypersexuell eller liknande, säger Per Svenningsson.

Enda lösningen på en störd impulskontroll är att byta behandling. I takt med att sjukdomen fortskrider blir patienterna allt sämre, medicinernas effekt avtar och börjar orsaka mer besvärande biverkningar. Ibland kan dessa biverkningar dämpas med äldre läkemedel som antikolinergika och amantadin som å andra sidan kan ha andra besvärliga biverkningar.

För svåra fall där patienten fortfarande är under 70 år finns ibland möjligheten att göra en så kallad djup hjärnstimulering, DBS eller "Deep Brain Stimulation". Det innebär att läkarna opererar in en elektrod i hjärnan som drivs av en pacemaker som elektriskt stimulerar hjärnan och dämpar skakningarna och stelheten.

I hela världen har ungefär 100 000 patienter opererats. I Sverige är det cirka 300 patienter som har fått denna behandling och det är nog för lite, menar Per Svenningsson.

– Behandlingen har bättre effekt än den bästa medicinen och man kan skära ner medicineringen markant efter operationen, säger han.

Ingreppet är relativt spektakulärt eftersom patienten för det mesta är vaken när hjärnkirurgerna opererar in elektroden. Hjärnan saknar smärtceller så den behöver inte bedövas och det hjälper kirurgen att hitta rätt.

– Området som ska stimuleras är ungefär lika stort som ett risgryn. Därför är det viktigt att patienten är vaken så att man vet att man stimulerar rätt ställe. När patienten slutar skaka vet man att man har hamnat rätt, säger Per Svenningsson.

Text: Fredrik Hedlund. Först publicerad i Medicinsk Vetenskap 3/2013.

NeurologiNeurovetenskap