Nyfiken på mens: Måste det vara så jobbigt?

I bästa fall bara kladdigt. I sämsta fall en kraftigt begränsande faktor, där svåra smärtor eller rikliga blödningar kringskär jobb och umgänge. Vi har pratat med forskare om hur mens påverkar kvinnors hälsa.

Text Annika Lund, tidigare publicerad i Medicinsk Vetenskap nummer 4, 2016.

Brukar dina kvinnliga kollegor vara sjukskrivna för menssmärtor eller kraftiga blödningar? Eller… vet du kanske inte det? Nej, antagligen inte. Men det förekommer tveklöst.

Det visar bland annat en studie gjord av Lena Marions, gynekolog och forskare vid Karolinska Institutets institution för klinisk forskning och utbildning vid Södersjukhuset. Hon har tillsammans med kollegor frågat drygt 1500 kvinnor i åldrarna 40 till 45 år om deras mens. Ungefär en tredjedel uppger att de har rikliga blödningar. Med det avses i kliniska sammanhang blödningar som överstiger 80 ml per mensperiod, ett mått som onekligen är svårt att hålla reda på. Ett mer praktiskt mått, och det som användes i studien, är att fråga kvinnan om mensskydd blöder igenom, om det måste bytas på natten eller om det kommer klumpar.

Kvinnor som blöder mycket beskriver en sänkt livskvalitet, där nära en fjärdedel avstår från sociala aktiviteter på grund av blödningen, enligt studien. Över 90 procent av dessa kvinnor tycker blödningen är besvärlig och ännu fler känner sig ofräscha. Och 16 procent av kvinnorna med kraftiga blödningar uppger att de på grund av dessa är sjukskrivna från jobbet, en del mellan sex och tio dagar per år.

Lena Marions.

– Vi behöver få ett ökat medvetande om att många kvinnor påverkas negativt av sin mens. Det borde finnas en annan förståelse för det än vad vi ser i dag, säger Lena Marions.

Hemma från jobbet

Även kvinnor som beskriver sin blödning som ”normal”, vilket cirka 40 procent av studiedeltagarna gjorde, påverkas. Av dem avstår cirka två procent från sociala aktiviteter och lika många är hemma från jobbet upp till fem dagar per år på grund av blödningen. Nära åtta av tio normalt blödande kvinnor tycker att mensen är besvärlig och ännu fler känner sig ofräscha.

Men endast var fjärde kraftigt blödande kvinna har sökt vård för detta.

– Kvinnor som blöder mycket vid mens är en heterogen grupp, där det kan finnas många orsaker till blödningen. Det finns en ärftlig faktor som kanske får vissa kvinnor att tänka ”så här har det alltid varit för kvinnor i min familj” och så tror de kanske att det måste vara så. Men det är viktigt att ta reda på orsaken och det finns behandlingar att få, säger Lena Marions.

Till exempel kan en koagulationsrubbning ligga bakom. I så fall har kvinnan en allmänt ökad blödnings-benägenhet som bör utredas vidare. Även patienter som äter blodproppsförebyggande warfarin eller acetylsalicylsyra blöder lättare. Rikliga blödningar kan också bero på myom, små knutor av muskler och bindväv i livmodern. Knutorna gör livmoderns yta ojämn, vilket ger livmoderslemhinnan en större yta. Det betyder att fler kärl växer in i slemhinnan och därmed är det fler kärl som slits av när slemhinnan stöts ut – det är alltså fler kärl som blöder.

Över huvud taget finns det begränsat med forskning om hur kvinnor egentligen påverkas av sin mens.

Förutom kladdighet och praktiska besvär kan kraftiga blödningar ge järnbrist. Det kan i sin tur ge en stor trötthet.

Lena Marions har precis startat en ny studie. I den ska 17-åriga flickor beskriva sin mens och bland annat svara på i vilken utsträckning blödningarna gör att de stannar hemma från skolan.

– Det är ju en väldigt relevant fråga. Vi vet att det förekommer, men inte i vilken utsträckning. Över huvud taget finns det begränsat med forskning om hur kvinnor egentligen påverkas av sin mens, säger Lena Marion.

Blöda mindre

Det finns behandlingar för den som vill blöda mindre. Till exempel kan man sätta in en hormonspiral, vilket ger en kraftigt minskad blödning, eller använda p-piller. Det kan göras på två sätt: antingen väljer man piller som innehåller endast hormonet gestagen, som gör att blödningen uteblir. Eller så kan man ”äta ihop kartorna” av vanliga p-piller, det vill säga hoppa över uppe-hållet mellan kartorna, vilket också gör att blödningen uteblir. Det finns i dag studier som visar att det är säkert att använda p-piller så.

Därutöver finns receptfria medel som förbättrar blodets koagulationsförmåga, vilket ger mindre blödning från det såriga området under den utstötta slemhinnan.

För dem som inte är hjälpta av detta, alternativt inte vill använda p-piller, är dock utbudet av behandlingar glest.

Och, om man zoomar ut perspektivet: hur ska man egentligen se på de här frågorna? Är det verkligen rätt att medicinera, och därmed sjukdomsklassa, ett så normalt tillstånd som mens?

– Man får hålla flera tankar i huvudet samtidigt här. En aspekt handlar om att normalisera frågor om mens och ta reda på hur kvinnor påverkas av den. Om man påverkas negativt i sitt professionella eller sociala liv ska man få slippa det om man vill. En annan aspekt handlar om att sätta fokus på det avvikande. Där handlar det om att ta reda på mer om sjukliga tillstånd som till exempel endometrios och PCOS, säger Lena Marions.

I dag får mellan 10 och 15 procent sjukdomen endometrios, som uppstår när celler från livmoderslemhinnan hamnar på fel platser i kroppen, till exempel bakom livmodern, på äggledarna, på tarmarna eller vid ärr från operationer i buken. Den felplacerade slemhinnan bildar en mycket smärtsam inflammationshärd, framför allt vid mens. Menssmärtorna kan vara så kraftiga att kvinnan svimmar och kan också bli kroniska, så att det gör ont hela tiden, även mellan blödningarna. Samlagssmärtor djupt in i slidan hör också till sjukdomsbilden.

Saknas grundläggande kunskaper

En som forskar om endometrios är Sebastian Gidlöf, gynekolog och forskare vid institutionen för kvinnors och barns hälsa samt institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik vid Karolinska Institutet. Han beskriver svårigheterna att forska inom ett område där det saknas bra djurmodeller – det är i stort sett bara människor, vissa apor, elefantnäbbmusen och en art av fladdermus som har mens.

– Forskning om kvinnosjukdomar är allmänt eftersatt och har svårare att få anslag. Men vid endometrios begränsas forskningen även av svårigheterna med att använda en tillförlitlig djurmodell, säger han.

Därför saknas grundläggande kunskaper, som hur sjukdomen uppstår. En förklaringsmodell går ut på att kvinnan vid menstruation ”blöder baklänges”, så att blod pressas ut genom äggledarna vilket ger medföljande celler från livmoderslemhinnan möjlighet att fästa på fel platser. Men eftersom nästan alla kvinnor har sådan baklängesblödning vid mens krävs något mer, ännu okänt vad, för att utveckla sjukdomen.

Sjukdomen verkar ha blivit vanligare. Ett skäl till det kan vara att kvinnor i dag har fler menstruationer än vad de har haft tidigare i historien. Förr fick en genomsnittlig kvinna sin första blödning senare än i dag till följd av sämre nutrition. Sedan blev hon antagligen gravid ganska snart för att i tät följd föda och amma många barn, vilket gav långa mensuppehåll.

Det är stor skillnad mot i dag, när en genomsnittlig flicka får sin första mens vid strax under 13 års ålder. Sedan blöder hon cirka tolv gånger per år fram till menopausen – hundratals gånger under en livstid.

– Man kan tänka sig att många menstruationer, som kvinnor har i dag, ger fler baklängesblödningar och fler tillfällen då sjukdomen kan etablera sig, säger Sebastian Gidlöf.

Han är intresserad av immunförsvarets roll i sammanhanget, särskilt av de så kallade NK-cellerna, ”mördarcellerna”, som normalt har i uppgift att oskadliggöra till exempel cancerceller och virus.

I just livmodern har dock NK-cellerna en annan uppgift. Där ska de hindra mammans immunförsvar från att angripa embryot, som ligger inbäddat i livmoderslemhinnan. Sebastian Gidlöf vill undersöka om NK-cellerna vid endometrios är alltför effektiva i denna skyddande roll, så att de skyddar även livmoderslemhinna som är på vift i kroppen.

Utebliven mens

Det finns flera skäl till utebliven mens. Vanligast är PCOS, polycystiskt ovarialsyndrom, som uppskattningsvis tio procent av kvinnor i menstruerande åldrar har. Vid PCOS bildar en eller båda äggstockarna fler äggblåsor än normalt. Det stimulerar samtidigt äggstockarna att utsöndra mer av det manliga könshormonet testosteron. Kvinnor med PCOS har därmed högre nivåer av testosteron och har lätt för att stärka muskel- och benmassa.
Det är en stor fördel i idrottssammanhang.

NK-celler i mensblod

I en första mindre studie har han jämfört NK-celler i mensblod uppsamlat via menskopp med vanligt blod från samma kvinnor. Då sågs skillnader i vilka receptorer NK-cellerna uttryckte, alltså hur de fungerade, och mönstret var stabilt över flera menscykler. Forskarna drar slutsatsen att blod uppsamlat via menskopp skvallrar om immunförsvarets aktivitet i livmodern och är en metod för att studera sjukdomen.
Nu planerar Sebastian Gidlöf att undersöka fler kvinnor, både med och utan endometrios. Om det skulle visa sig att något kring NK-cellerna avviker kraftigt hos kvinnor med endometrios, då skulle det i bästa fall kunna besvara grundläggande frågor kring sjukdomens uppkomst.

– Eventuellt kan det också bli möjligt att ställa diagnosen genom att undersöka innehållet i en menskopp. Det skulle vara en stor lättnad jämfört med i dag, då det vanligen krävs ett litet titthålskirurgiskt ingrepp för att se endometriosen och ställa en säker diagnos, säger Sebastian Gidlöf.

Endometrios ger en stor sjukdomsbörda, både för individen och för samhället, eftersom det är yngre kvinnor i barnafödande och yrkesverksam ålder som drabbas. För kvinnan innebär detta, förutom lidande, både sjukfrånvaro och nedsatt inkomst. För samhället innebär detta en ekonomisk belastning jämförbar med den som gäller för andra kroniska sjukdomar, som ledgångsreumatism, Crohns sjukdom eller diabetes, främst på grund av kvinnornas sänkta arbetsförmåga.

Ibland görs kirurgiska ingrepp för att operera bort endometrioshärdar, men först prövas mindre radikala åtgärder. Dit hör p-pillerbehandling för att helt ta bort mensen, alternativt hormonspiral – det är alltså delvis samma strategi som vid kraftiga blödningar.

Denna strategi, att ta bort mensen, används också för att hjälpa kvinnor som blöder sällan eller inte alls, vilket inte är hälsosamt, eftersom kvardröjd slemhinna ökar risken för cellförändringar i livmodern. Tar man då bort mensen utvecklas ingen slemhinna som kan dröja sig kvar.

Angelica Lindén Hirschberg Foto: Stefan Zimmerman

Angelica Lindén Hirschberg, gynekolog och professor vid institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet, har visat att kvinnor med PCOS är överrepresenterade inom idrott.

– Det finns fördelar med att ha lätt att bygga muskler och skelett. Dessa kvinnor behöver sannolikt aldrig oroa sig för benskörhet när de blir äldre, säger hon.

Angelica Lindén Hirschberg och hennes kollegor har även studerat hur kvinnor med regelbunden och ”normal” mens påverkas i fysisk prestationsförmåga under menstruationscykeln. Deras studier ger visst stöd för att kvinnor har en något förbättrad koordination strax före ägglossning. Starkare stöd finns för en försämrad balans strax före mens, ett resultat som möjligen bekräftas av andra studier som visar att risken för skador i samband med idrott eventuellt är högre då.

Någon skillnad i muskelstyrka under menscykeln har de inte kunnat ringa in.

Och även detta är praktiskt komplicerad forskning, berättar Angelica Lindén Hirschberg:

– Svårigheten ligger i att ha kontroll över menscykeln hos alla studiedeltagare. Det kräver täta mätningar av hormoner via blod- och urinprov. Alla som håller på med det här vet att man plötsligt kan ställas inför att en eller flera studiedeltagare inte alls får ägglossning i den undersökta cykeln. Då får man göra om allt i en ny cykel.

Därför har många studier inom området få deltagare, vilket gör det svårt att dra tydliga slutsatser.

Faserna i menscykeln

En av de mest studerade faserna i menscykeln är den premenstruella, perioden precis före mens. Då kan kvinnor uppleva huvudvärk, svullnad och viktuppgång. Även psyket kan påverkas och ge humörpåverkan med känslor av nedstämdhet eller irritation.

Detta är ganska välkända symtom, som anses bero på att progesteron, som stiger före mens, omvandlas till allopregnanolon, som kan påverka hjärnan.

Men det är en hel rad hormoner inblandade i cykelns förlopp, till exempel prolaktin, LH-hormon och FSH-hormon. När nivåerna skiftar ger det påverkan på en rad funktioner.

Till exempel har kvinnor med astma ökad risk för astmaanfall i samband med mens. Risken för att detta astmaanfall ska vara svårkontrollerat och få ett allvarligare förlopp är också högre vid mens. Hur det här hänger ihop är inte riktigt utrett, men Anna-Lena Hulting, professor i neuroendokrinologi vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi vid Karolinska Institutet, var en av dem som på 1980-talet visade att LH-hormon, som utsöndras från hypofysen bland annat för att få andra körtlar att tillverka östrogen, samtidigt påverkar produktionen av leukotriener, som har att göra med astma.

– Om man ska se det mycket övergripande så är hjärnan inblandad i väldigt många processer i kroppen. Rent teoretiskt kan menscykelns fluktuationer ha påverkan på väldigt många områden, till exempel immunförsvaret. Själv skulle jag tycka det var väldigt spännande att undersöka om känslighet för förkylning eller influensa påverkas under cykeln, säger Anna-Lena Hulting.

Östrogen anses vara ett hormon som ökar välbefinnandet. Det är kopplat till bättre stresshantering och eventuellt även bättre minnesfunktioner. Nivåerna av östrogen är högst strax före ägglossning, så något tillspetsat kan man säga att kvinnor då har en mental formtopp.

Anna-Lena Hulting lyfter fram en studie där kvinnor utsattes för en stressande situation vid två tillfällen; då deras östrogennivåer var höga och då de var låga, uppmätt med blodprov. Stressen bestod i att de fick räkna lite för svåra mattetal samtidigt som de fick kritik för att de räknade för dåligt. Kvinnorna undersöktes under tiden med fMRI, en teknik för att avbilda hjärnan i arbete. Vid höga nivåer av östrogen hade kvinnorna en högre aktivitet i hippocampus, vilket tolkas som bättre stresshantering. Vid låga nivåer uppstod det motsatta.

– Det vore väldigt intressant att göra fler sådana här studier, där man undersöker hjärnan med avbildningsteknik under olika faser av menscykeln. Här finns mycket kvar att ta reda på, säger Anna-Lena Hulting.