Ett glas för mycket

Schablonbilden av alkoholberoende är de slitna männen på parkbänkar runt om i staden, men de är bara toppen av isberget. Alkoholberoende är ett väldigt mycket större problem än så. Och alla kan drabbas.

– Alkoholberoende är väldigt demokratiskt. Vem som helst kan komma in i en kraftig alkoholkonsumtion som leder till problem. Sedan drabbas människor med lägre utbildning och sämre socioekonomisk ställning hårdare av konsekvenserna. Alkoholrelaterad sjuklighet, som den diagnostiseras i sjukvården, är till övervägande del från lägre socioekonomiska grupper, säger Sven Andréasson, professor i socialmedicin vid institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet samt överläkare och verksamhetsansvarig på alkoholmottagningen på Riddargatan 1 i Stockholm.

Sven Andréasson. Foto: Mattias Ahlm.

Nio av tio svenskar över 17 år har druckit alkohol under det senaste året. Nästan varannan dricker alkohol varje vecka och mer än var tredje dricker motsvarande en flaska vin eller mer en gång per månad eller oftare. Det visar en svensk befolkningsstudie från 2014 av närmare 16 000 personer mellan 17 och 84 år gjord av ”Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem”, STAD.

Svenskarnas alkoholkonsumtion har visserligen minskat långsamt under de senaste tio åren, men den ligger fortfarande markant över de nivåer som var för 20 år sedan. EU-inträdet 1995 och de följande tio åren därefter ledde till en kraftigt ökad alkoholkonsumtion som nu långsamt håller på att sjunka tillbaka eller stabiliseras på en högre nivå, ingen vet.

Alkoholberoende är väldigt demokr€atiskt. Vem som helst k€an komma€ in i en kra€ftig a€lkoholkonsumtion.

Även om alkoholkonsumtionen är väl utbredd i befolkningen innebär den inget större problem för det stora flertalet. De allra flesta klarar av att hantera sitt drickande och hålla det till rimliga mängder, men inte alla. Andelen högkonsumenter har ökat kraftigt sedan 1995 och i dag räknar forskarna med att cirka en miljon svenskar har en så hög konsumtion av alkohol att de riskerar medicinska eller sociala problem och att 300 000 av dem har utvecklat ett alkoholberoende. Av dessa har 50 000 ett beroende med mycket stora problem medan det stora flertalet – 250 000 – har ett mindre uttalat beroende, mer eller mindre i det tysta, bakom hemmets stängda dörrar.

Dagens vårdinsatser fokuseras i huvudsak på de 50 000 med störst problem. Det är den traditionella missbruksvården som av historiska skäl drivs av socialtjänsten och inte av sjukvården. Men alla de andra med lätta till måttliga problem söker mycket sällan sjukvård för sina problem och de går definitivt inte till socialkontoret. Därför startade Sven Andréasson landstingets alkoholmottagning på Riddargatan 1 i Stockholm för drygt tre år sedan.

– Alkoholberoende är ett stigmatiserat område. Hur gör man det mindre stigmatiserande och därmed lättare att söka? En del är ganska enkelt att ändra på. Till exempel att se till att man har trevliga lokaler och att man bemöter folk med normal respekt och vänlighet. Det är värt att säga eftersom på det här området har folk blivit hunsade och det har styrts och ställts med dem på ett annat sätt än vad som är vanligt i vården, säger han.

På Riddargatan har han introducerat ett helt nytt sätt att se på alkoholberoende och hur det ska behandlas liksom vad målsättningen med behandlingen ska vara.

– Beroendevården är ju väldigt dominerad av 12-stegs, eller AAtänkande, där absolut alkoholfrihet är det enda målet. Vi har ett patientcentrerat arbetssätt där vi undersöker vad som skulle kunna vara till hjälp för en person som vill förändra sitt drickande. Hos oss får man först välja målsättning om man vill sluta dricka helt eller komma ner till en måttlig nivå, sedan får man också välja vilken typ av behandling man föredrar. Det är viktigt att folk känner att de sitter i förarsätet och att de får välja själva, säger han.

En beroendebehandling som inte i alla lägen syftar till fullständig alkoholfrihet har skapat en del konflikter med den traditionella missbruksvården, men tiden har visat att Sven Andréassons linje fungerar. Många med lättare och måttliga besvär klarar att dra ner på sitt drickande och att kontrollera det.

Mottagningen har blivit en succé och expanderar nu, både i Stockholm och över landet.

– Ja, i Stockholm har vi redan ytterligare en mottagning igång i Mörby och det finns beslut om en till i Sickla. Sedan håller Region Skåne på att starta mottagningar i Malmö och Kristianstad. Och i Göteborg räknar de med att komma igång nästa år, säger Sven Andréasson.

När det gäller vad som är den bästa behandlingen finns det ingen tvekan hos Sven Andréasson.

– Höga priser och monopol, säger han.

– Det tål att upprepas. Vi kan ju hålla på med alla möjliga interventioner, psykosociala och läkemedel, men låt oss inte glömma det mest basala. Att försena debuten sker ju bland annat genom åldersgränser och tillsyn och att föräldrar bidrar till det genom att inte köpa ut. Sådant spelar roll, säger han.

Sven Andréasson pekar på att Sverige tidigare reglerade priserna på Systembolaget i förhållande till köpkraftsindex, men att den kopplingen har upphört och priserna har inte hängt med i utvecklingen.

– Det gör att alkoholen i dag är betydligt billigare än den var för 20 år sedan för folk i gemen. Så det finns utrymme att höja alkoholbeskattningen vilket skulle vara positivt ur alla möjliga synvinklar eftersom det också skulle kunna finansiera välfärd, säger han.

För de som redan har utvecklat ett alkoholberoende vill Sven Andréasson dock komma med lite lugnande besked.

– I allmänhet så är alkoholberoende självläkande. Det går över av sig självt. Folk tröttnar på det. I långtidsstudier ser man att 75-80 procent av de som fem år tidigare var beroende, är inte längre det. Helt utan något medicinskt ingripande, säger han.

Han menar att det finns ett slags överdrivet dödsdomstänkande kring alkoholberoende som en diagnos som man har för resten av livet. Så är det inte.

– De flesta kommer ur det och återgår till ett försiktigt drickande. De blir alltså inte helnykterister, men dricker mycket mindre. Sedan har de en förhöjd risk, vilket de nog är medvetna om, säger han.

Så varför bygga upp särskilda mottagningar för något som i de flesta fall går över av sig självt på fem år?

– De där fem åren kan vara fyllda av djävulskap där de beroende ställer till det, råkar ut för olyckor, förlorar sina familjer och allt möjligt som händer när folk super. Samtidigt är det en grupp som har en rätt bra prognos och är relativt tacksamma att behandla. Vi har utvecklat en modell för behandling av dessa personer som vi menar också borde kunna fungera i primärvården, säger Sven Andréasson.

Behandlingen går i hög grad ut på att jobba med patientens egen vilja att dra ner på drickandet. Det första som görs är en hälsokontroll med fokus på alkoholens effekter. Resultatet redovisas vid ett nytt möte där läkaren beskriver eventuella kroppsliga förändringar i blodbild eller lever och man diskuterar hälsoeffekter av beroendet. Och det blir den väckarklocka som räcker för många.

– Det kallas ”The drinker’s check-up” i engelsk litteratur. Det har visat sig ha jämförbara effekter med mera konventionell behandling som är mer omfattande, säger Sven Andréasson.

De som inte blir hjälpta – eller tillräckligt skrämda – av hälsokollen får sätta ett mål för ett minskat drickande och börja skriva en dagbok för att följa det. Om inte det heller hjälper så får den beroende välja mellan behandling med läkemedel eller med en terapeut.

– Ungefär hälften brukar välja läkemedel och hälften väljer terapi och det finns inte någon vetenskaplig grund som säger att det ena är bättre än det andra. De har ungefär lika stor effekt, säger han.

De läkemedel som finns godkända för att behandla alkoholberoende är Antabus (med den aktiva substansen disulfiram), Naltrexon (som heter samma som substansen naltrexon), Campral (akamprosat) och Selincro (nalmefen). Läkemedlen fungerar i grunden på två olika sätt.

Antabus, som är det äldsta medlet framtaget på 1950-talet, är en enzymhämmare som blockerar det andra nedbrytningssteget av alkohol i kroppen. Det första nedbrytningssteget gör om alkoholen till en så kallad aldehyd, men sedan blir det alltså stopp. Det gör att aldehyden snabbt ökar i koncentration vilket resulterar i en rad obehagliga symtom som ansiktsrodnad, en känsla av andnöd, hjärtklappning, pulserande huvudvärk, illamående och uppkastningar. Det vill säga precis samma symtom som drabbar den som har druckit alldeles för mycket och mår illa. Det är nämligen samma mekanism.

De andra tre läkemedlen påverkar istället olika receptorer i hjärnan och blockerar på så vis känslan av belöning som alkoholen annars orsakar. De två äldsta av dem är Campral och Naltrexon som godkändes i slutet av 1990-talet och början av 2000-talet.

– De uppfattas som ungefär likvärdiga i effekt och minskar det vi kallar för sug. Det gör att man dricker lite mindre mängd alkohol när man dricker. De förefaller också öka antalet alkoholfria dagar och de minskar risken att man ska återfalla i intensivkonsumtion, säger Johan Franck, professor i psykiatri med särskild inriktning mot beroendeforskning vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet.

Det nyaste läkemedlet Selincro godkändes så sent som 2013 och tas vid behov. Det innebär att den beroende tar en tablett en till två timmar innan en risksituation som en fest eller annat tillfälle där det finns en risk för finnas tillgängligt. Då minskas suget efter alkohol och i studier är det visat att behandlingen minskar antalet dagar med hög alkoholkonsumtion mer än placebo.

Sedan finns det några läkemedel som är godkända för behandling av andra sjukdomar, men där forskare har visat att de ändå har effekt mot alkoholberoende.

– Ett sådant är ett gammalt epilepsiläkemedel som heter Topimax (topiramat). Det har visserligen ganska många biverkningar och är dessutom fostertoxiskt så det ska inte ges till gravida, men de studier som har gjorts på alkoholberoende verkar väldigt lovande. En annan är Zofran (ondansetron), som är godkänt mot illamående vid cytostatikabehandling som har visat sig ha viss effekt på vissa typer av alkoholberoende, säger Johan Franck.

Framtiden verkar dock inte innehålla några mängder av lovande nya läkemedelskandidater, många företag har lagt ned sina tidigare projekt, men Johan Franck och hans forskargrupp arbetar med en substans som den svenske Nobelpristagaren Arvid Carlsson har tagit fram som kallas OSU-6162. Där har de först gjort djurförsök och nu senast studerat effekten på alkoholsug hos människa.

– Den studien är inte publicerad ännu, men den visar mycket intressanta resultat, säger Johan Franck.

Men kanske har framtiden något positivt att erbjuda i alla fall. Det kan vara så att en ny tid är på gång där inställningen till alkohol som socialt smörjmedel kanske håller på att förändras – och där är det ungdomarna som leder vägen. Mitt under sommaren släppte Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN, sina årliga siffror om ungdomars drickande och de visar att alkoholkonsumtionen bland ungdomar nu är den lägsta sedan mätningarna startade 1971 – 42 procent av eleverna i årskurs nio hade någon gång under de senaste tolv månaderna druckit alkohol.

– Det är en enorm nedgång i andelen som dricker. Om man jämför så har nu ungefär 40 procent av killarna i årskurs nio druckit alkohol, i början av 1970-talet var den siffran runt 90 procent. Och bara för 10-15 år sedan var det 80 procent som drack, så det är en halvering av de som dricker alkohol på relativt kort tid, säger Mats Ramstedt, forskningsansvarig på CAN och forskningsgruppledare inom alkohol- och drogepidemiologi på institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Den svenska drogundersökningen i årskurs nio är världens längsta undersökning av ungdomsdrickande där årligen 5 000 elever ifrån slumpvis utvalda, riksrepresentativa skolor svarar på enkätfrågor på lektionstid.

På grund av upplägget har man hela tiden haft en mycket hög svarsfrekvens som inte har förändrats, något som många andra långtidsundersökningar lider av. Det gör att resultatet är mycket tillförlitligt och med stor sannolikhet speglar verkligheten.

Men ingen vet säkert vad den drastiska förändringen beror på. Huvudhypotesen handlar dock om det nya digitala livet.

– Det som ofta har lyfts fram är umgänget via sociala medier och dataspel över nätet där alkoholen inte har någon naturlig plats, utan den är till och med negativ för prestationen. Det är ett annat sätt att umgås på som har ersatt det här att sitta och dricka, säger Mats Ramstedt.

En annan faktor som kan ha en viss påverkan är att föräldrarna har blivit mycket mer medvetna om alkoholens skadliga effekter på unga och i mycket mindre grad bjuder sina barn på alkohol nu jämfört med tidigare. Något som i sin tur kan kopplas till ökningen av förebyggande insatser i Sverige som inte minst riktats till tonårsföräldrar.

– En viktig fråga är förstås om detta är något som kommer att hålla i sig. Om det kommer att leda till en minskning av alkoholkonsumtionen totalt sett i hela befolkningen eller om dessa ungdomar kommer att falla in i den tidigare alkoholkulturen när de blir äldre. Här är forskningsläget ännu oklart och det blir en väldigt intressant och viktig fråga att följa upp framöver, säger Mats Ramstedt.

Det som ofta har lyfts fram är umgänget via sociala medier och dataspel över nätet där alkoholen inte har någon naturlig plats.

Det är nämligen så att de som dricker allra mest i Sverige och som också har i särklass mest problem med alkoholberoende är de i åldersgruppen 19-25 år. I en enkätundersökning av 28 800 svenskar genomförd mellan 2003 och 2007 som Sven Andréasson publicerade 2013 kan han visa att i snitt 4 procent av svenskarna uppfyller kriterierna för att ha ett alkoholberoende, men i åldersgruppen 19-25 år var den siffran runt 11 procent och det var ingen statistisk skillnad mellan kvinnor och män, vilket det var i alla de andra åldersgrupperna där män genomgående drack mer.

– Det är i ungdomen man dricker mycket. Man kommer in i ett festande men sedan kan man på grund av olika omständigheter inte hålla på så. Man ska upp till jobbet och sköta en familj och då lägger man av. Många av ungdomarna utvecklar ett beroende i tidiga 20-årsåldern, det är då beroendet är som vanligast, men det är också övergående. Men många av dem kan också få rejäla problem. De kan skada sig eller förolyckas, de kan trassla till relationer, kanske inte får de betyg de borde få och så vidare. Och en del fastnar i en kronisk utveckling, säger Sven Andréasson.

Det är också den åldersgrupp som han har haft allra svårast att få intresserade av behandling på Riddargatan.

– Vi har väldigt få under 30 år som söker vår hjälp. Det är en av anledningarna till att vi har utvecklat ett internetspår, säger han.

På alkoholhjälpen.se kan den som vill få information, testa sig och till och med genomföra en KBT-behandling helt anonymt.

– Där har vi kontakt med ungefär tio gånger fler än vi har på hela Beroendecentrum Stockholm och ungdomar och kvinnor är överrepresenterade bland besökarna, säger han.

Ett annat sätt att minska alkoholrelaterade problem hos ungdomarna är att förebygga dem. ”Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem”, STAD, vid Centrum för psykiatriforskning, startades av Sven Andréasson 1995 när Sverige gick med i EU som en motvikt till den högre tillgängligheten och de lägre priserna som han förutsåg skulle komma. Krogmiljön var en arena som tidigt hade identifierats som viktig i den vetenskapliga litteraturen och därför startade verksamheten ”Ansvarsfull alkoholservering”.

Genom att utbilda krogpersonalen, förbättra tillsyn och kontroll och få till en bättre samverkan mellan myndigheter och bransch har de lyckats minska serveringen till underåriga och alltför berusade personer dramatiskt. Genom att använda skådespelare som agerat berusade har de kunnat utvärdera insatsens effekter. Vid starten 1996 nekades endast fem procent av skådespelarna att köpa öl, 1999 var siffran 47 procent, 2001 70 procent och 2013 hela 91 procent. Studien genomfördes av Johanna Gripenberg som idag är chef vid enheten för prevention av alkohol- och drogproblem vid Karolinska Institutet som menar att verksamheten är lönsam.

– Vi fick ner våldet med 29 procent i interventionsområdet jämfört med ett kontrollområde och när hälsoekonomer räknade på det såg de att för varje krona som satsades på ansvarsfull alkoholservering sparade samhället 39 kronor i form av uteblivna kostnader för alkoholrelaterat våld, säger hon.

STAD jobbar med flera olika projekt för att förebygga, skjuta upp och minska alkoholkonsumtionen hos framförallt ungdomar och unga vuxna.

– Vi har flera projekt för barn och ungdomar som växer upp i missbruksmiljöer. Bland annat utvecklar och utvärderar vi olika webbaserade interventioner där vi försöker nå dem. De mår ofta sämre psykiskt och dricker mer själva. Vi har också ett nytt forskningsprojekt från och med i år där vi ska arbeta med att minska alkoholkonsumtionen och våldet i samband med idrottsevenemang, särskilt fotbollsmatcher, säger Johanna Gripenberg.

Vi har väldigt få under 30 år som söker vår hjälp. Det är en av anledningarna till att vi har utvecklat ett internetspår.

Men STAD jobbar också opinionsbildande. Under Almedalsveckan i juli släppte de, tillsammans med Systembolagets informationsorganisation IQ, rapporten ”Fyller reklamen glasen?” där de har granskat alkoholreklamen i Sverige och manar politiker till både eftertanke och handling (IQ-rapport 2015:3 ).

– År 2000 spenderades åtta miljoner kronor på alkoholreklam i Sverige, 2014 var samma siffra 1,4 miljarder kronor. Alkoholreklam finns i de vanliga medierna, i sociala medier, inom idrottsvärlden och i en mängd andra sammanhang. Enligt svensk lagstiftning ska alkoholreklam inte vara påträngande, inte förskönande och den ska inte nå unga vuxna under 25 år. Vi anser att det finns anledning att fråga sig om dessa regler verkligen efterlevs och om dagens regelverk värnar folkhälsan, säger hon.

Testa ditt drickande

Forskarnas definition av alkoholberoende är om man svarar ”ja” på minst tre av dessa sex frågor.

  1. Känner du ett starkt begär eller tvång att dricka alkohol?
  2. När du dricker alkohol, brukar det bli så att du dricker mer än du hade tänkt från början?
  3. Har du fått mindre tid för att jobba, ägna dig åt fritidsintressen eller umgås med andra på grund av ditt drickande?
  4. Har du druckit mer för att få samma effekt som du fick tidigare?
  5. Har det hänt att du fått skakiga händer, börjat svettas eller känt dig orolig efter att du minskat eller slutat dricka?
  6. Har du fortsatt att dricka fast du visste att alkoholen gav dig kroppsliga eller psykiska problem? 

Fakta

Riskbruk enligt svensk definition:

Kvinnor: Två flaskor vin eller 10 flaskor starköl eller 40 cl starksprit per vecka

Män: Tre flaskor vin eller 15 flaskor starköl eller 60 cl starksprit per vecka

Drygt 13 procent av männen och 8 procent av kvinnorna i Sverige är högkonsumenter av alkohol. Det innebär att ungefär en miljon svenskar har en riskkonsumtion.

  • 50 000 personer har ett alkoholberoende med stor problemtyngd
  • 200 000 personer har ett beroende med låg till måttlig problemtyngd
  • 300 000 personer har ett skadligt bruk/missbruk
  • 450 000 personer har en högkonsumtion utan aktuella problem
  • 6,5 miljoner personer har inga alkoholproblem

Text: Fredrik Hedlund, först publicerad i tidskriften Medicinsk Vetenskap, nr 3, 2015.

Länkar

Beroendeforskning