Nyhetsbrev

Här publiceras Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsas (NASP) nyhetsbrev som ges ut två gånger i månaden. Redaktör är Rigmor Stain, docent och medicine doktor vid NASP.

Nr 12 - 2016

Interventioner vid självskadebeteende hos barn och ungdomar

Regionala Nätverket Stockholm/Gotland

Sammanfattning

Professor Keith Hawton vid Centrum för självmordsforskning i Oxford, England, har 2015 tillsammans med internationella kollegor upprepat och uppdaterat den Cochrane-översikt över farmakologiska och psykosociala interventioner vid självskadebeteende hos barn och ungdomar, som gruppen publicerade i slutet av 1990-talet (Hawton K et al., 2015). 

Det har gjorts mycket få studier rörande interventioner för barn och ungdomar med självskadebeteende och slutsatserna i översikten baseras i de flesta fall på enstaka studier. Forskarna fann inga farmakologiska interventioner. I den aktuella översikten fann forskarna att psykosociala metoder minskade självdestruktiva handlingar. Mentaliseringsbaserad terapi minskade antalet skadehändelser och dialektisk beteendeterapi minskade frekvensen av upprepat självskadebeteende över tid, samt minskade depression, hopplöshetskänslor och självmordstankar signifikant. Med tanke på problemets allvar och utbredning är bristen på flera studier för att hitta effektiva interventioner anmärkningsvärd, skriver författarna. Här krävs omfattande, longitudinella studier, som vid sidan av primära utfallsvariabler även klart redovisar sekundära utfallsvariabler som depression, hopplöshet, självmordtankar och självmordsplaner. Det är också önskvärt att man i kommande interventioner, för att effektivare skall kunna klarlägga behandlingseffekter, skiljer icke-suicidalt beteende ifrån självskadande med suicidala avsikter, skriver Danuta Wasserman vid NASP/KI i sin kommentar (2016, 697) till Hawton´s et al översiktsartikel (2016, 740). Det är också uppenbart att utvecklingen av nya interventioner måste ske i samarbete med patienterna för att säkerställa att behandlingen fyller deras behov. 

Bakgrund

Självskadebeteende är ett ökande hälsoproblem i många länder. I Sverige har antalet personer som slutenvårdats för avsiktlig självskada gradvis minskat sedan en toppnivå år 2008, men förekomsten är dock fortfarande väsentligen högre än på 1990-talet. Frekvensen år 2014 var 103 per 100 000 invånare. Fler än hälften av de slutenvårdade var kvinnor och omkring 90 % vårdades för avsiktlig förgiftning. Mörkertalet är stort för den andel av självskadande personer som skadar sig själva genom att rispa sig, skära sig, bränna sig eller slå eller bita sig själva eller på annat sätt åstadkomma vävnadsskador. Dessa personer uppsöker sällan sjukvården och de vårdas i förekommande fall huvudsakligen inom öppenvården. Denna form av självskadebeteende är vanligast hos ungdomar och unga vuxna och debuterar vanligen i 12 till 14-års åldern och förekommer oftast hos flickor. SBU skriver i sin Alert-rapport 2015 att svenska skolbaserade studier funnit att mellan 34-42 % av ungdomarna skadat sig själva vid ett tillfälle och 15-20 % hade skadat sig själva vid flera tillfällen (SBU, 2015). Liknande resultat redovisas i den europeiska studien SEYLE - Saving and Empowering Young Lives i Europé (Brunner R et al., 2014, 337).

I Storbritannien och flera andra länder samlas alla former av självskador till en kategori under termen self-harm (SH).  I den femte versionen av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) inkluderas två former av självskador som kräver ytterligare utforskning och där man skiljer på avsikten med självskadan, nämligen Non-Suicidal Self Injury (NSSI; icke suicidal självskada) och Suicidal Behavior Disorder (SBD; självmordsbeteende) (Wasserman D, 2016, 697).

Flera länder, däribland Sverige, har i sina nationella självmordspreventiva strategier uppmärksammat att självmordsrisken är hög bland patienter med självskadebeteende. Det är en svårbehandlad patientgrupp och det finns mycket få studier om effekter av interventioner och det saknas vetenskapligt stöd för många av de metoder som används för att minska självskadebeteende eller förhindra ett upprepat självskadebeteende.   

Interventioner för ungdomar med självskadebeteende

Professor Keith Hawton vid Centrum för självmordsforskning vid University Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford, GB tillsammans med en grupp internationella forskare har uppgraderat Cochrane-översikten från 1998 av farmakologisk och psykoterapeutisk behandling vid självskadebeteende hos barn och ungdomar. Förutom att använda upprepat självskadebeteende som utfallsvariabel för behandlingseffekt inkluderades nu även utfallsvariablerna behandlingsföljsamhet, depression, hopplöshet, självmordstankar och problemlösning (Hawton K et al., 2015).

Den tidigare publicerade översikten inkluderade 6 psykosociala interventioner for barn och ungdomar med självskadebeteende. I den aktuella versionen har ytterligare 5 studier med olika former av psykosociala terapier inkluderats. Studierna har utformats som randomiserade kontrollerade studier, cluster-randomiserade studier och studier av cross-over-design. Studiedeltagarna var pojkar och flickor upp till 18 års ålder (n=1 126), medelåldern var 15,3 år (SD 0,5 år) och majoriteten var flickor (80,6 %).  Ungdomar, som skadat sig själva och sökt behandling vid barn och ungdomspsykiatrisk klinik under de senaste 6 månaderna, hade inkluderats i studierna. I begreppet självskada inkluderades såväl avsiktlig förgiftning som avsiktlig kroppsskada, oavsett om avsikten med skadan varit att leda till döden eller inte. Primär utfallsvariabel var upprepad självskada och sekundära utfallsvariabler var behandlingsföljsamhet, depression, hopplöshetskänslor, självmordstankar, problemlösande och självmord. Behandlingseffekt bedömdes efter avslutad intervention och 6, 12 och 24 månader efter avslutad intervention. De vanligast förekommande psykiatriska diagnoserna var depression (65,2 %) och beteendestörningar (35,8 %).

Resultat

I en studie med medelhögt bevisvärde (enligt GRADE (SBU, 2008)) av ungdomar med multipla självskadeepisoder och potentiell personlighetsstörning (n= 71) minskade mentaliseringsbaserad terapi antalet ungdomar (12-17 år) som gjorde upprepade skadehandingar jämfört med TAU. DBT-A (dialektisk beteendeterapi för ungdomar) (n= 104) minskade inte antalet ungdomar som gjorde upprepade självskadehandlingar, men minskade frekvensen av upprepat självskadebeteende över tid. DBT-A minskade även depression, hopplöshetskänslor och självmordstankar signifikant.

TA (Therapeutic Assessment, utredning som kan liknas vid en intensiv kortterapi med syfte att öka patientens intresse och delaktighet i sin behandling), ökade till en viss del patienternas engagemang för sin behandling. Gruppbaserad terapi för patienter med flera episoder av självskadebeteende (3 studier, n = 490) hade ingen signifikant effekt på upprepat självskadebeteende, jämfört med TAU) vare sig efter 6, 12 eller 24 månader. Inte heller följande behandlingar: KBT, hem-baserad familjeterapi och akutkort minskade ett upprepande av självskadebeteende. 

Diskussion

Det har gjorts anmärkningsvärt få studier av interventioner för barn och ungdomar med upprepat självskadebeteende med tanke på problemets omfattning, skriver författarna. Man fann exempelvis inga farmakologiska interventioner som fyllde uppsatta kriterier för att kunna inkluderas i översikten. I likhet med vad som var fallet i den tidigare översiktsartikeln, så hade majoriteten av ungdomarna skadat sig själva genom att överdosera läkemedel. Inga studier hade specifikt ägnats åt den gruppen av patienter som skadar sig själva genom att skära sig eller på annat sätt åstadkomma vävnadsskador.

Kognitiv beteendeterapi och dialektisk beteendeterapi har visats minska frekvensen av självdestruktiva handlingar hos vuxna (Hawton K et al, 2015b) samt att även minska självmordsbeteende och självmordstankar hos ungdomar (Zalsman G et al., 2016) . Det ligger nära till hands att anta att dessa två behandlingsformer är värdefulla behandlingsalternativ vid självskadebeteende hos ungdomar.

Wasserman (2016, 697) skriver i sin kommentar till Hawton´s översiktsartikel (2016, 740) att synsättet på självskada (SH), vilket innebär att alla former av självskador, såväl oavsiktliga som avsiktlig förgiftning och avsiktliga skär- och sårskador inkluderas i utvärderingsstudier, försvårar möjligheten att särskilja behandlingseffekter på icke-suicidala självskador (NSSI) respektive andra former av självskador, bland annat självmordsförsök. Oavsett samexistensen av NSSI och självmordsförsök är det mycket som skiljer dessa två beteenden: NSSI kan ske dagligen medan självmordsförsök är relativt sällsynt. I studien SEYLE (Saving and Empowering Young Lives in Europe) fann man att livstidsförekomsten hos ungdomar av NSSI var 27,6 % jämfört med 4,2 % för självmordsförsök (Carli et al., 2014).

Referenser

Nyhetsbrevets läsrum

Information

För de senaste nyheterna och kalenderhändelserna från NASP, besök vår startsida!

Självmordspreventivt stöd och resurser

På NASP:s sida "Få stöd" finns kontaktuppgifter till flera hjälplinjer samt råd om hur man kan hjälpa en person som befinner sig i en självmordskris. Besök sidan här

Litteratur

Wasserman, D (red.) Suicide: an unnecessary death Oxford: Oxford University Press. Second Edition. 2nd ed. 2016, ISBN: 9780198717393

Galli S. När mammas tankar ändrade färg. Utgiven av IDUS förlag, ISBN13: 9789175772622

Wasserman D. Depression (The Facts) 2nd Edition, omarbetad för allmänheten.
Boken har vunnit 2012 “ Book Award” priset  från British Medical Association Book of Science Awards 2012, for the Public Understanding of Science. Priset delas ut till den bok som panelen anser bäst stödja främjandet av allmänhetens förståelse för vetenskap. Utgiven av Oxford University Press November 2011. IBSN 9780199602933

Susanne Bejerot, docent i psykiatri och överläkare vid Norra Stockholms psykiatri har skrivit Förordet till Lars Wiklunds bok Lisa – ett liv som handlar om hans dotters barndom, ungdom och vuxenliv som tragiskt ändades med ett självmord. 

Reading room 1 är tillgängligt för er alla

Varje månad läser Jerzy Wasserman, Vladimir Carli, Gergö Hadlaczky, Guo-Xin Jiang, Marcus Sokolowski, Rigmor Stain, David Titelman och Danuta Wasserman alla självmordsrelaterade artiklar, som publicerats i peer-granskade tidsskrifter. Det rör sig om c.a 300 artiklar/månad.  De viktigaste och mest tillämpliga artiklarna för det självmordspreventiva arbetet inom hälso- och sjukvården och befolkningen läggs ut i ”läsrummet”. I Nyhetsbrevets läsrum lägger vi ut artiklar som kopplas till Nyhetsbrevets innehåll.

Att registrera sig och installera Mendeley är helt gratis. De flesta artiklarna länkar direkt till PubMed, så att du kan hämta hem hela artikeln. Stöter du på några problem så hjälper Sebastian Hökby på NASP dig gärna.

Ledningsgruppen: Danuta Wasserman, Nationell prevention av suicid och prevention av psykisk ohälsa (NASP), Gergö Hadlaczky (NASP), Gunilla Wahlén (SPES), Per Anders Rydelius (MIND)

Redaktion: Danuta Wasserman (NASP), David Titelman (NASP), Rigmor Stain, redaktör, kontaktperson mellan nätverken och NASP

Kontakt

Kontakta redaktör Rigmor Stain med information du vill vidarebefordra inom nätverket Stockholm-Gotland eller till övriga suicidpreventiva nätverk

Rigmor Stain (rigmor.stain@comhem.se) 

Tidigare nyhetsbrev 2016

1. Information om självskade- och självmordsbeteende på Internet

2. Att förlora ett barn i självmord

3. Suicidrisk hos efterlevande barn

4. Långtidsrisk för självmord 

5. Psykosocial terapi minskar självskadebeteende och självmord 

6. Självmordsrisk hos efterlevande till självmordsoffer

7. Självmordsförsök bland asylsökande 

8. Suicidal kommunikation

9. Ungdomars riskbeteenden och borderline personlighetsstörning

10. Ungas erfarenheter av psykiatrisk vård

11. Direkt och indirekt psykoterapeutisk behandling vid självmordsnärhet

12. Interventioner vid självskadebeteende hos barn och ungdomar

Nyhetsbrev 2015

1. Medvetandeträning- en effektiv suicidpreventiv metod

2. Ökade internaliserade problem hos flickor

3. Psykoterapi vid PTSD hos krigsveteraner 

4. Psykosocialt stöd förebygger självmord

5. Självmord inom slutenvården

6. Ökad risk för självmordsbeteende bland HBTQ-personer

7. Unga mäns självmord

8. Långtidseffekter av självmordsförsök

9. Vård efter självmordsförsök

10. Överföring av självmordsbenägenhet mellan generationer

11. Ekonomi, social status och suicidalitet 

12. Självmordsrisk och hjälpsökande hos ungdomar

13. Sömnstöringar och suicidrisk

14. Antiepileptiska läkemedel och ökad suicidrisk 

15. Religion och suicidrisk

16. Dåliga skolbetyg och allvarliga självmordstankar

17. Förlorad tillit till vården efter suicid

18. Självmord i Stockholms tunnelbana

19. Skolprestationer och självmordstankar

20. Joiner's interpersonella teori om självmord

21. Att läsa böcker förebygger suicid

Nyhetsbrev 2014 

1. Livstidsförekomst av självskadebeteende (NSSI) hos europeiska ungdomar

2. Självmordsförsök och självmord bland invandrare

3. Åldersrelaterat samband mellan antidepressiva och suicid

4. Personlig öppenhet och suicid

5. Befolkningsinriktad suicidprevention - effektiv även för män

6. Självmordsförsök i primärvården

7. Riskbeteende och psykisk ohälsa hos ungdomar

8. Förtroende för psykiatrisk vård

9. Skolans betydelse för självmordsbeteende

10. Uppväxtmiljö och självmordsrisk som ung vuxen

11. Självmordsrisk vid olika nivåer av psykiatrisk vård

12. Psykotiska symptom, psykisk flersjukhet och suicidalitet hos ungdomar

13. Överdödlighet och förväntad livslängd hos psykiskt sjuka

14. Genetiskt samband mellan självmordsbeteende och ADHD

15. KBT vid komplicerad sorg hos efterlevande

16. Självmord bland unga

17. Socialt utanförskap och suicidalitet

18. Självmord inom slutenvården

19. Är det farligt att tala om självmord?

20. Självmord bland 10-14-åringar runt om i världen

Nyhetsbrev 2013

1. Självmordsbeteende efter förälders självmord

2. Nordiska självmordstrender 1989-2009

3. Självskadebeteende och självmordsförsök

4. Mortalitet och livslängd vid självskadebeteende

5. KBT vid terapiresistent depression

6. Läkares höga självmordsfrekvens

7. Hjälpsökandebeteende vid suicidalitet

8. Självmord inom slutenvården

9. Non suicidal self-injury disorder

10. Psykotiska symptom och självmordsbeteende hos ungdomar

11. Subsyndromal depression/ångest och suicidalitet hos ungdomar

12. Aktiv uppföljning av patienter som gjort självmordsförsök

13. Riskfaktorer för självmord hos äldre

14. Medvetandeträning som suicidprevention

15. Livstidsförekomst av suicidalitet hos ungdomar

16. Paracetamolförgiftningar

17. Suicidpreventiv intervention inom primärvården

18. Psykosocial utredning vid självskadebeteende

19. Invandrartäthet och skolbarns psykiska hälsa

20. Arbetslöshet och självmord II

För nyhetsbrev äldre än från 2013, kontakta nasp@ki.se

Prenumerera på NASP:s nyhetsbrev

Det är kostnadsfritt att bli prenumerant. Fyll i formuläret för att två gånger i månaden ta del av nyhetsbrevet via e-post.

PreventionPsykiatriPsykisk ohälsaSuicidforskning