Nyhetsbrev

Här publiceras Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsas (NASP) nyhetsbrev som ges ut två gånger i månaden. Redaktör är Rigmor Stain, docent och medicine doktor vid NASP.

Nr 11 - 2016

Direkt och indirekt psykoterapeutisk behandling vid självmordsnärhet 

Regionala Nätverket Stockholm/Gotland

Sammanfattning

Ester Meervijk har tillsammans med amerikanska kollegor genom en systematisk litteraturgenomgång och metaanalys studerat den suicidpreventiva effekten av psykosociala och beteendeinriktade interventioner som riktat sig direkt till förekomsten av självmordstankar och självmordshandlingar hos självmordsnära patienter och jämfört med effekten av samma behandlingsformer vid indirekta interventioner, där behandlingen av självmordsnära personer i stället fokuserat på underliggande psykiska sjukdomstillstånd. Forskarna fann 44 studier som uppfyllde inklusionkriterierna av att vara randomiserade och kontrollerade studier och att ha självmordsförsök och självmord som utfallsvariabler. 31 av de 44 studierna, vilket omfattade sammanlagt 6 658 patienter i interventionsgruppen och 6 711 i kontrollgruppen, redovisade resultat efter avslutad, i genomsnitt 11 månaders behandling.  29 av de 44 studierna redovisade behandlingsresultat vid uppföljning efter ytterligare 13 månader. Effektstorleken (Cohen's d) för resultatskillnad i behandlingseffekt mellan direkt och indirekt intervention var 0,77, vilket författarna tolkar som en kliniskt signifikant behandlingseffekt för direkt intervention. Cohen's d för behandlingseffekt vid uppföljningen var 0,47, vilket visar att effekten var måttlig vid uppföljning av direkt intervention. NNT (Numbers Needed to Treat) för direkt respektive indirekt intervention var 7-8 respektive 17.

Författarna drar slutsatsen att psykoterapeutisk behandling, som direkt riktar sig till suicidaliteten hos självmordsnära personer minskar självmordsförsök och självmord i högre utsträckning är psykoterapeutisk behandling som riktar sig till underliggande psykisk sjukdom. Sannolikt är emellertid direkt psykoterapeutisk behandling inte tillräcklig för att på längre sikt förhindra självmordsförsök eller självmord utan författarna föreslår att behandlingen kompletteras med någon form av aktiv kontakt som exempelvis hembesök, vykort och telefonsamtal.

Det utkommer inget Nyhetsbrev under juli månad. De två Nyhetsbreven under augusti månad kommer att redovisa resultaten från några Cochrangenomgångar och andra metaanalyser, där man studerat effekten av psykoterapeutisk respektive farmakologisk behandling vid självmordsbeteende hos ungdomar och vuxna.

Bakgrund

Enligt WHOs beräkningar (Världshälsoorganisationen) dör fler än 800 000 personer årligen genom självmord. Antalet självmordsförsök är 20 gånger fler. I Sverige dör årligen omkring 1500 personer genom självmord. Antalet årliga självmord i samtliga åldersgrupper minskade stadigt från 1980-talet fram till sekelskiftet, men sedan dess har nedgången planat ut. I USA har antalet självmord ökat under det senaste decenniet. Det har under det senaste decenniet lagts ned ett stort arbete världen över för att ta reda på vilka förebyggande åtgärder och behandlingar som effektivast kan förebygga självmord och självmordsförsök. Hittills har emellertid heterogeniteten i strategier och åtgärder samt i utfallsvariabler begränsat evidensen för interventionerna.

Majoriteten av de personer som suiciderat led av en psykisk sjukdom vid självmordstillfället. Behandling av underliggande psykisk sjukdom har därför en nyckelposition i suicidpreventivt arbete. Under senare år har man inom psykoterapeutisk forskning, med lovande resultat, prövat att rikta behandlingen av personer med hög suicidrisk direkt mot suicidaliteten med syfte att minska allvarliga självmordstankar, självmordsförsök och självmord.

Direkt respektive indirekt psykoterapeutisk behandling

Ester Meervijk, vid California University i San Fransisco, USA, har tillsammans med amerikanska kollegor i en metaanalys undersökt om psykosociala- och beteendeterapeutiska behandlingsmetoder, som direkt riktar sig till suicidaliteten, förebygger självmord och självmordsförsök effektivare jämfört med indirekta metoder, där motsvarande terapier riktas sig mot den underliggande psykiska sjukdomsbilden (Meervijk et al 2016).

Forskarna gjorde en systematisk litteraturgenomgång av psykosocial- och beteendeterapeutisk behandling för självmordsbeteende eller för psykiska sjukdomar associerade med självmordsbeteende, från inception (d v s från och med att dessa psykosociala terapier togs i bruk) fram till december 2015 och man fann 2024 studier. Av dessa inkluderades 44 studier, som fyllde uppställda kriterier, nämligen att studierna skulle vara randomiserade och kontrollerade samt att självmord och självmordsförsök skulle vara utfallsvariabler.  De flesta av studierna hade genomförts i Europa eller Nordamerika.

31 av de 44 studierna, omfattande totalt 6 668 patienter i interventionsgruppen och 6 711 patienter i kontrollgruppen redovisade resultat direkt efter avslutad intervention. 11 av dessa studier var direkta interventioner, där behandlingen var fokuserad på förekomsten av självmordtankar och självmordsförsök. Behandlingen bestod i de flesta fall av kognitiv eller dialektisk beteendeterapi och genomsnittlig behandlingstid var 11,3 mån.

29 av de 44 studierna redovisade även longitudinella data och omfattade totalt 5 838 patienter i behandlingsgruppen och 6 049 patienter i kontrollgruppen.10 av studierna var direkta interventioner baserade på kognitiv eller dialektisk beteendeterapi. Genomsnittlig uppföljningstid var 13,6 mån.

Majoriteten av författarna till delstudierna redovisade uppfattningen att det vore oetiskt att lämna patienterna i kontrollgrupperna helt obehandlade. Dessa patienter fick därför något som beskrevs som vanlig behandling (TAU = Treatment As Usual), vilket kunde bestå av allmänpsykiatrisk behandling eller behandling av allmänläkare med fokus på psykiska symtom och inte suicidala.  Det förekom patienter som behandlades med psykofarmaka i såväl interventionsgruppen som i kontrollgruppen, men forskarna fann ingen statistiskt säkerställd skillnad mellan grupperna i detta avseende.

Resultat

Skillnaden i behandlingseffekt mellan direkt och indirekt intervention efter avslutad behandling uttryckt i Cohens´s d för effektstorlek var 0,77 vilket författarna betraktar som en kliniskt signifikant behandlingseffekt. Cohen's d för skillnaden i effekt mellan direkt och indirekt behandling vid långtidsuppföljningen var 0,47, vilket anger en måttlig behandlingseffekt.

Forskarna har också uttryckt skillnaderna i behandlingseffekt, mellan psykoterapibehandling och vanlig behandling (TAU) i NNT (Numbers Needed to Treat), med andra ord, det antal patienter som behöver behandlas för att man skall kunna visa behandlingseffekt, i det här fallet, att ha förhindrat självmordsförsök och/eller självmord för en patient. Beräkningar visade att NNT var 7-8 vid direkt intervention, vilket innebär att 7-8 patienter måste behandlas för att självmord och självmordsförsök skall kunna förhindras hos en patient, medan NNT var 17 vid indirekt intervention, vilket innebär att mer än dubbelt så många patienter måste behandlas vid indirekt intervention för att självmord och självmordsförsök skall kunna förhindras hos en patient.  

Diskussion

Metaanalysens resultat visar att psykoterapeutisk behandling direkt riktad mot självmordsnärhet och självmordshandlingar minskar självmordsförsök och självmord, skriver författarna. Resultatskillnaderna i behandlingseffekt, (Cohens´d), i det här fallet skillnaderna mellan direkt behandling, riktad mot suicidaliteten och indirekt behandling, riktad mot underliggande psykisk sjukdom, talar för att resultaten kan ha stor klinisk betydelse. Författarna anser dock att den direkta psykoterapin behöver kompletteras för att effekterna ska kunna bibehållas på längre sikt. Synsättet överensstämmer med det som Rudd och hans medarbetare (Rudd et al 2009) skriver rörande vilka faktiska gemensamma komponenter inom beteendeterapeutiska behandlingsmodeller man kan identifiera som bidrar till att förhindra självmordsförsök och självmord. Rudd framför åsikten att även en uppföljning på två år av direkt beteendeterapeutisk behandling måste betraktas som kort och att man kanske vid kortvariga behandlingsinterventioner inte uppnår hållbara framtida effekter utan riskerar att självmordsförsök och självmordshandlingar endast skjuts upp på framtiden.

Referenser

Nyhetsbrevets läsrum

Information

För de senaste nyheterna och kalenderhändelserna från NASP, besök vår startsida!

Självmordspreventivt stöd och resurser

På NASP:s sida "Få stöd" finns kontaktuppgifter till flera hjälplinjer samt råd om hur man kan hjälpa en person som befinner sig i en självmordskris. Besök sidan här

Litteratur

Wasserman, D (red.) Suicide: an unnecessary death Oxford: Oxford University Press. Second Edition. 2nd ed. 2016, ISBN: 9780198717393

Galli S. När mammas tankar ändrade färg. Utgiven av IDUS förlag, ISBN13: 9789175772622

Wasserman D. Depression (The Facts) 2nd Edition, omarbetad för allmänheten.
Boken har vunnit 2012 “ Book Award” priset  från British Medical Association Book of Science Awards 2012, for the Public Understanding of Science. Priset delas ut till den bok som panelen anser bäst stödja främjandet av allmänhetens förståelse för vetenskap. Utgiven av Oxford University Press November 2011. IBSN 9780199602933

Susanne Bejerot, docent i psykiatri och överläkare vid Norra Stockholms psykiatri har skrivit Förordet till Lars Wiklunds bok Lisa – ett liv som handlar om hans dotters barndom, ungdom och vuxenliv som tragiskt ändades med ett självmord. 

Reading room 1 är tillgängligt för er alla

Varje månad läser Jerzy Wasserman, Vladimir Carli, Gergö Hadlaczky, Guo-Xin Jiang, Marcus Sokolowski, Rigmor Stain, David Titelman och Danuta Wasserman alla självmordsrelaterade artiklar, som publicerats i peer-granskade tidsskrifter. Det rör sig om c.a 300 artiklar/månad.  De viktigaste och mest tillämpliga artiklarna för det självmordspreventiva arbetet inom hälso- och sjukvården och befolkningen läggs ut i ”läsrummet”. I Nyhetsbrevets läsrum lägger vi ut artiklar som kopplas till Nyhetsbrevets innehåll.

Att registrera sig och installera Mendeley är helt gratis. De flesta artiklarna länkar direkt till PubMed, så att du kan hämta hem hela artikeln. Stöter du på några problem så hjälper Sebastian Hökby på NASP dig gärna.

Ledningsgruppen: Danuta Wasserman, Nationell prevention av suicid och prevention av psykisk ohälsa (NASP), Gergö Hadlaczky (NASP), Gunilla Wahlén (SPES), Per Anders Rydelius (MIND)

Redaktion: Danuta Wasserman (NASP), David Titelman (NASP), Rigmor Stain, redaktör, kontaktperson mellan nätverken och NASP

Kontakt

Kontakta redaktör Rigmor Stain med information du vill vidarebefordra inom nätverket Stockholm-Gotland eller till övriga suicidpreventiva nätverk

Rigmor Stain (rigmor.stain@comhem.se) 

Tidigare nyhetsbrev 2016

1. Information om självskade- och självmordsbeteende på Internet

2. Att förlora ett barn i självmord

3. Suicidrisk hos efterlevande barn

4. Långtidsrisk för självmord 

5. Psykosocial terapi minskar självskadebeteende och självmord 

6. Självmordsrisk hos efterlevande till självmordsoffer

7. Självmordsförsök bland asylsökande 

8. Suicidal kommunikation

9. Ungdomars riskbeteenden och borderline personlighetsstörning

10. Ungas erfarenheter av psykiatrisk vård

11. Direkt och indirekt psykoterapeutisk behandling vid självmordsnärhet

Nyhetsbrev 2015

1. Medvetandeträning- en effektiv suicidpreventiv metod

2. Ökade internaliserade problem hos flickor

3. Psykoterapi vid PTSD hos krigsveteraner 

4. Psykosocialt stöd förebygger självmord

5. Självmord inom slutenvården

6. Ökad risk för självmordsbeteende bland HBTQ-personer

7. Unga mäns självmord

8. Långtidseffekter av självmordsförsök

9. Vård efter självmordsförsök

10. Överföring av självmordsbenägenhet mellan generationer

11. Ekonomi, social status och suicidalitet 

12. Självmordsrisk och hjälpsökande hos ungdomar

13. Sömnstöringar och suicidrisk

14. Antiepileptiska läkemedel och ökad suicidrisk 

15. Religion och suicidrisk

16. Dåliga skolbetyg och allvarliga självmordstankar

17. Förlorad tillit till vården efter suicid

18. Självmord i Stockholms tunnelbana

19. Skolprestationer och självmordstankar

20. Joiner's interpersonella teori om självmord

21. Att läsa böcker förebygger suicid

Nyhetsbrev 2014 

1. Livstidsförekomst av självskadebeteende (NSSI) hos europeiska ungdomar

2. Självmordsförsök och självmord bland invandrare

3. Åldersrelaterat samband mellan antidepressiva och suicid

4. Personlig öppenhet och suicid

5. Befolkningsinriktad suicidprevention - effektiv även för män

6. Självmordsförsök i primärvården

7. Riskbeteende och psykisk ohälsa hos ungdomar

8. Förtroende för psykiatrisk vård

9. Skolans betydelse för självmordsbeteende

10. Uppväxtmiljö och självmordsrisk som ung vuxen

11. Självmordsrisk vid olika nivåer av psykiatrisk vård

12. Psykotiska symptom, psykisk flersjukhet och suicidalitet hos ungdomar

13. Överdödlighet och förväntad livslängd hos psykiskt sjuka

14. Genetiskt samband mellan självmordsbeteende och ADHD

15. KBT vid komplicerad sorg hos efterlevande

16. Självmord bland unga

17. Socialt utanförskap och suicidalitet

18. Självmord inom slutenvården

19. Är det farligt att tala om självmord?

20. Självmord bland 10-14-åringar runt om i världen

Nyhetsbrev 2013

1. Självmordsbeteende efter förälders självmord

2. Nordiska självmordstrender 1989-2009

3. Självskadebeteende och självmordsförsök

4. Mortalitet och livslängd vid självskadebeteende

5. KBT vid terapiresistent depression

6. Läkares höga självmordsfrekvens

7. Hjälpsökandebeteende vid suicidalitet

8. Självmord inom slutenvården

9. Non suicidal self-injury disorder

10. Psykotiska symptom och självmordsbeteende hos ungdomar

11. Subsyndromal depression/ångest och suicidalitet hos ungdomar

12. Aktiv uppföljning av patienter som gjort självmordsförsök

13. Riskfaktorer för självmord hos äldre

14. Medvetandeträning som suicidprevention

15. Livstidsförekomst av suicidalitet hos ungdomar

16. Paracetamolförgiftningar

17. Suicidpreventiv intervention inom primärvården

18. Psykosocial utredning vid självskadebeteende

19. Invandrartäthet och skolbarns psykiska hälsa

20. Arbetslöshet och självmord II

För nyhetsbrev äldre än från 2013, kontakta nasp@ki.se

Prenumerera på NASP:s nyhetsbrev

Det är kostnadsfritt att bli prenumerant. Fyll i formuläret för att två gånger i månaden ta del av nyhetsbrevet via e-post.

PreventionPsykiatriPsykisk ohälsaSuicidforskning