Motion mot depression

Illustration: Brian Stauffer/TheispotSpänn musklerna – och vårda hjärnan. Fysisk aktivitet är lika effektivt mot depression som läkemedel och terapi. Ändå används behandlingsalternativet sällan i praktiken.

Det är nu snart femton år sedan tretton vårdcentraler deltog i en pilotstudie, där de på försök fick förskriva fysisk aktivitet på recept, FaR, till patienter med smärta eller övervikt. Numera är FaR ett välkänt begrepp, och motion kan förskrivas för att förebygga eller behandla en lång rad sjukdomar, som kärlkramp, diabetes, benskörhet, reumatiska sjukdomar, ont i ryggen och depression – för att nämna endast några.

Depression och annan psykisk ohälsa skiljer ut sig i sammanhanget. Det är lätt att förstå varför det är bra att röra på kroppen för att stärka hjärtat och skelettet. Men vilka kopplingar finns mellan musklerna och hjärnan?

Väldigt många faktiskt. Det finns studier som visar att fysisk aktivitet ökar det psykiska välbefinnandet, motivationen, kognitionen samt hjärnans kapacitet överlag. Förra året gjorde vetenskapsinstitutet Cochrane en summering av hur väl motion fungerar vid behandling av depression. Den visar att många studier inom området har stora brister, men sammantaget har motion, psykologisk behandling och läkemedel ungefär likvärdig effekt för att lindra symtom vid depression.

Carl Johan Sundberg, professor vid institutionen för fysiologi och farmakologi vid Karolinska Institutet, anser att ”likvärdig effekt” ger ett överväldigande stöd för FaR.

– Ja, eftersom vi talar om en åtgärd som har ytterst liten biverkningsrisk jämfört med läkemedel och som jämfört med psykologisk behandling är billig. Regelbunden fysisk aktivitet ger dessutom en rad andra goda hälsoeffekter i individens liv. Om man jämför dessa alternativ faller fysisk aktivitet ut som det mest attraktiva, säger han.

Men i praktiken pekar allt på att få personer med depression erbjuds FaR när de söker vård. Av de 100 000 till 120 000 motionsrecept som förskrivs per år går sannolikt en mycket liten del till patienter med depression. Det är åtminstone vad man kan tro. Det finns relativt lite kunskap om hur FaR används i praktiken.

Carl-Johan Sundberg. Foto: Ulf Sirborn– Läkemedelsförskrivning går att följa via bland annat Socialstyrelsens nationella läkemedelsregister. Omfattningen av psykologisk behandling som sker med offentlig finansiering är enkel att följa. Vad gäller FaR är det svårare – det finns ingen central, samordnande part. Det här är en stor brist och det gör FaR till något av en vit fläck på kartan, säger Carl Johan Sundberg.

Det innebär också att det är svårare att veta vilka hinder och svårigheter läkare och patienter upplever kring motionsförskrivningar. Får patienterna det stöd de behöver för att motivera sig – eller inte? Det finns ingen överblick som visar hur det fungerar i olika landsting, och det går i dag inte att säga om patienter som vill ha fysisk aktivitet verkligen erbjuds denna möjlighet.

Carl Johan Sundberg, som också är ordförande i Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, ser framför allt tre åtgärder som nödvändiga för att få fler ordinationer av motion: ökad kunskap hos sjukvårdspersonal om fysisk aktivitet och om hur FaR förskrivs, journalsystem som underlättar FaR-ordination samt pengar, där vårdcentraler och andra som förskriver motion bör få ersättning för den tid de lägger ned och patienter med starkast indikation bör få subvention för gymkort eller liknande.

– Även om Socialstyrelsen och många landsting har inlett olika satsningar krävs mer. Och det kommer nog att ske, i sinom tid. Det brukar ta några decennier innan nya sätt att tänka får fäste i sjukvården. På 1980-talet avfärdade många läkare tanken på att förskriva fysisk aktivitet och det beskrevs som direkt farligt, säger Carl Johan Sundberg.

Sedan 2011 pågår den svenska studien Regassa. I den ingår 950 patienter med mild till måttlig depression från sex olika landsting. De har lottats till behandling med antingen internetbaserad KBT, fysisk aktivitet eller sedvanlig behandling som innebär att patienterna har träffat sin husläkare som vanligt, utan särskilda direktiv eller erbjudanden. Den sistnämnda gruppen är kontrollgrupp. Varje grupp har behandlats under tolv veckors tid, och direkt efteråt samt efter nio månader har patienterna följts upp.

En analys av den första uppföljningen är klar. Den visar att direkt efter avslutad behandling var fysisk aktivitet och internetbaserad KBT nästan exakt lika effektivt vid depression, och effekten var något bättre  än sedvanlig behandling på vårdcentral.

– Effekten av motion är bättre än vid sedvanlig behandling, men vi kan inte utesluta att en placeboeffekt, där omsorgen om studiedeltagarna kan ha varit välgörande. Men vårt mål har inte varit att ringa in en mirakelkur som fungerar bättre än andra. Vår tanke är att depression är ett vanligt förekommande tillstånd och människor har olika önskemål och förutsättningar. Vi har velat undersöka det effektiva behandlingsutbud som finns tillgängligt redan i dag. De träningspass patienterna har deltagit i ges på befintliga motionsanläggningar och internetbaserad KBT går att få för den som har en dator, så detta bör alla personer med depression få välja mellan, säger Yvonne Forsell, psykiatriker och adjungerad professor vid institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet.

Men det får de inte, visar studien. Av de drygt 310 personer som ingick i kontrollgruppen, som fick sedvanlig behandling, har ungefär hälften fått läkemedel, hälften någon form av psykologisk behandling och vissa har fått både och. Endast fyra personer hade fått FaR, så i praktiken var behandlingsalternativet inte tillgängligt för patientgruppen. En mindre grupp berättar dessutom att de har sökt sig till alternativmedicinen, där de har fått till exempel healing.

Yvonne Forsell. Foto: Stefan ZimmermanEn av de många delstudier som projektet genererat har gett ett oväntat resultat. Det visade sig vid analysen av de drygt 300 deltagare som erbjöds fysisk aktivitet. De delades slumpvis in i tre grupper och fick träna med olika intensitetsnivå: låg (yoga eller body balance), måttlig (medelgympapass) eller hög (intensivgympa). Alla erbjöds timslånga pass vid tre tillfällen per vecka.

Vid uppföljningen direkt efter avslutad behandling visade det sig att träningens intensitetsnivå inte spelade någon roll för behandlingseffekten på deras depression. Stillsamma yogapass gav lika god symtomlindring som intensiva träningspass.

– Det här förvånade oss verkligen. Vi väntade oss att högre intensitet skulle ge bättre effekt. Det är vad som visats tidigare i djurförsöksstudier, så det är vad vi trodde skulle ske. Men så var alltså inte fallet, säger Yvonne Forsell. Resultaten är så överraskande att forskarna tror att motionen kan ha gett sidoeffekter i studiedeltagarnas liv och att de förklarar symtomlindringen. Kanske kan den som har börjat gå på yogapass plötsligt ha börjat promenera mer, alternativt ha minskat sitt stillasittande. I så fall skulle hela livsstilen ha förskjutits mot ökad rörlighet till följd av träningspassen, oavsett intensitetsnivå.

De har alltså haft träningsvärk för första gången i sina liv.

Om så är fallet kommer forskarna snart att få veta. En grupp med 165 studiedeltagare har nämligen burit accelerometer, ett mätinstrument som registrerar hur intensivt man rör sig. De har burit den all vaken tid, förutom vid bad och dusch, under de tolv veckor då de ordinerades fysisk aktivitet. Det här är information som ännu inte är analyserad, men möjligen kan det finnas ett svar där – blev de deprimerade patienterna allmänt mer rörliga av att börja träna, eller var deras fysiska aktivitet begränsad till motionspassen, som alltså var av olika intensitetsnivå? Valde de oftare att promenera, att gå i trappor och ta mikropauser – och var den eventuella förskjutningen lika påtaglig i alla träningsgrupperna, oavsett intensitetsnivå på passen? Det går nämligen att jämföra med deras tidigare rörelsemönster. Redan innan studiedeltagarna började träna bar de accelerometrar under en veckas tid och resultatet visar att de deprimerade patienterna då levde ett mycket inaktivt liv. I genomsnitt var de stillasittande drygt nio timmar om dagen, vilket är ungefär 65 procent av den vakna tiden, under den vecka då de bar sina accelerometrar. Endast var femte levde upp till allmänna rekommendationer om att röra på sig minst 30 minuter per dag. En mindre grupp studiedeltagare, var tionde av dem vars rörelser mättes, var så fysiskt inaktiva att det inte någon gång under veckan gick att uppmäta en sammanhängande tiominutersperiod av fysisk aktivitet. Det väcker frågor, anser Yvonne Forsell.

–Kan det finnas något gemensamt drag som ger upphov till både fysisk inaktivitet och depression? Kan det vara så att vissa personer helt enkelt tycker mindre om att röra på sig och att ett annat drag hos de personerna är en risk för depression? Det här är funderingar som har kommit till oss när vi har studerat dessa data, säger hon.

Andra funderingar har handlat om hur svårt det i praktiken är att komma igång med träning för en deprimerad person som saknar sådana vanor. Dels för att depressionen i sig sänker motivationen, dels för att okunskap kan bygga spärrar som kan vara svåra att överbrygga.

– Jag har fått samtal från medelålders människor som har undrat vad det är som gör så ont i deras muskler, om värken är farligt och om de bör sluta träna. De har alltså haft träningsvärk för första gången i sina liv. Av dessa samtal har vi lärt oss att det måste finnas någon som kan stötta och motivera en person som aldrig har motionerat, någon som är tillgänglig för att svara på frågor.

Inom ramen för Regassa fick de som ordinerades fysisk träning ett enskilt möte med en sjukgymnast eller personlig tränare innan träningen startade. Sedan fick de fortsätta att träffa denna person varje vecka. Då kunde de ventilera funderingar eller fråga om hur man utför vissa rörelser och diskutera värkande leder eller muskler. I några fall trivdes inte studiedeltagarna med träningspassen och då fick de hjälp att byta till andra, med samma intensitetsnivå.

Inom ramen för FaR är rekommendationen att förskrivaren ska ha ett motiverande samtal med patienten innan träningen börjar. Ett sådant samtal följer en viss struktur och kräver en viss utbildning. Förskrivaren är också ansvarig att följa upp hur förskrivningen faller ut. Det är dock inte känt hur väl detta fungerar inom vården i dag, eftersom det saknas samlad information om hur FaR fungerar i praktiken.

– Jag tycker att vi är framme vid nästa generations studier nu. De ska handla om hur vi får det här att fungera för förskrivare och patienter. Kanske kan patienterna få motivation, stöd och uppföljning via appar eller andra tekniska system, som successivt kan ge dem resultat som visar att träningen ger utdelning, för det är starkt peppande. Det är det här vi bör studera nu, när vi  vet att det fi nns evidens för att FaR har effekt, säger Yvonne Forsell.

 

Text: Annika Lund. Först publicerad i Medicinsk Vetenskap 4/2014.