Lösa proteser en utmaning för ortopedkirurger

Den vanligaste ortopedpatienten vid Danderyds sjukhus är en något äldre person med problem i höft- eller knäleder. I regel handlar det om brosksvikt i lederna, artros, men det kan även röra sig om reumatiska besvär. Oftast måste man sätta in en ny konstgjord led. Varje år görs på sjukhuset cirka 650 sådana operationer och cirka 100 omoperationer av lossade proteser.

André Stark, professor i ortopedi, har de senaste tjugo åren ägnat sin kliniska vardag åt dessa patienter, framför allt mer komplicerade fall. Det kan till exempel gälla omoperationer då protesen lossnat med åtföljande benförlust eller yngre patienter med medfödda missbildningar.

Det finns många frågetecken kring varför benet förstörs i samband med proteslossning, vilka mekanismer som styr detta på cellulär nivå. André Stark har valt att i sin forskning närmare studera detta för att i tid kunna upptäcka vilka patienter som har en ökad risk för att protesen ska lossna och vilka proteser som är mindre lämpliga att använda.

- Den vanligaste komplikationen i ett längre perspektiv som kräver att operationen måste göras om är att protesen lossnat. Ibland beror det på att protesen aldrig suttit riktigt fast från början, men det rör sig om så små förskjutningar att det upptäcks först efter lång tid då patienten börjar få ont. Rörelsen mellan implantat och ben kan vara några tiondels millimeter, men kan i det långa perspektivet bli ödesdiger.

Bilden tv visar en röntgenbild av en ocementerad höftprotes där plastdelen av den konstgjorda ledskålen nötts vilket syns genom att ledhuvudet inte ligger symmetriskt i ledskålen. Ovanför ledskålen ses ett tomt område där ben resorberats. Den mittersta bilden visar den bortplockade ledskålen där plasten nötts ner till metallskalet. Den högra bilden visar en röntgenbild av samma patient efter revisionskirurgi varvid en ny ledskål satts in och bendefekterna fyllts ut med transplanterat ben. Foto: Karolinska Universitetssjukhuset.

Viktigt med tidig diagnos

Internationellt sett har Sverige mycket goda resultat när det gäller operation av konstgjorda leder. Det visar studier som gjorts med utgångspunkt från data i Svenska höftprotesregistret där André Stark ingår i styrgruppen. Bara fem procent av dem som får en ny höftled efter 55 års ålder måste opereras om inom en tioårsperiod. Men för dem som drabbas av kraftig benförlust kan det till slut bli omöjligt att rekonstruera leden. För att omoperationen ska bli framgångsrik gäller alltså att benförlusten inte hunnit bli alltför stor. Det är därför viktigt att i ett tidigt skede upptäcka om protesen håller på att lossna och om benet håller på att brytas ner.

- Nya implantat med olika belastningsytor och förankringssystem introduceras ständigt på marknaden och det gäller att tidigt utvärdera om ett nytt implantat även är ett bra implantat, säger André Stark.

Ny metod utvärderas

Vid utvärdering av nya implantat har man hittills använt en metod, som utvecklats i Sverige, radiostereometrisk analys (RSA). Metoden går ut på att millimeterstora kulor av grundämnet tantalum sätts in i implantatet och det omgivande benet. Via två vinklade röntgenexponeringar kan man med hjälp av datoriserad teknik framställa en tredimensionell bild och genom att upprepa undersökningen vid olika tidpunkter går det att upptäcka mycket små rörelser mellan implantat och omgivande ben långt innan patienten har några besvär. Om rörelserna överstiger ett visst gränsvärde kan man förutse om protesen kommer att lossna.

De senaste åren har en ny metod, som bygger på datortomografi, (3D-CT) utvecklats på Karolinska Universitetssjukhuset. I ett samarbetsprojekt utvärderas nu de båda metoderna. Patienterna kommer att undersökas vid flera tillfällen i upp till två år.

- Om den nya metoden visar sig lika säker som den tidigare är det en stor fördel att slippa sätta in tantalkulorna. Med datortomografi kan vi troligen också fastställa om det omgivande benet är på väg att brytas ner och det är viktigt då stora benförluster måste ersättas med annat material, till exempel främmande benmassa, säger André Stark.

En annan del av forskningen gäller de små partiklar som bildas då ytor i den opererade leden nöter mot varandra. Proteser kan bestå av olika slags material. Om det vid nötningen bildas metallpartiklar kan dessa lösas upp i jonform och på så sätt komma ut i blodet. En del av dem försvinner ur kroppen via urinen medan andra tas upp i levern och benmärgen.

- Vi följer nu ett antal patienter med olika typer av ledproteser för att se hur länge partiklarna stannar kvar, om blodet har förhöjda halter av tungmetaller och om de i så fall har en gifteffekt. Finska studier har visat att det kan finnas en förhöjd risk att drabbas av blodcancer och det vill vi undersöka närmare, berättar André Stark.

Det är viktigt, säger André Stark att inte bara utvärdera olika proteser utan att titta närmare på hur patientgrupperna ser ut. Han har därför studier på gång där han och hans kolleger bland annat samkör olika register och då kan få fram om till exempel patientens medicinering påverkar balansen mellan de celltyper som bryter ner (osteoklaster) respektive bygger upp benet (osteoblaster). Med hjälp av patientprofiler (faktorer som kön, ålder, fysisk aktivitet, rökning med mera), undersöker man om det går att koppla sådana faktorer till personer som drabbas av problem i lederna.

Text: Ann-Marie Dock, publicerad i "Från Cell till Samhälle" 2010

Om forskningsämnet

Brosksvikt i höft- och knäleder, artros, är den vanligaste orsaken till att patienten får en ny konstgjord led inopererad. Ibland uppstår komplikationer som att den konstgjorda leden lossnar och/eller att benet i anslutning till implantatet bryts ner. Det gäller därför att tidigt upptäcka patienter som befinner sig i riskzonen, graden av benförlust och mekanismerna bakom processen. Olika protesmaterial och förankringsmetoder spelar här en viss roll. André Stark har framför allt inriktat sin forskning på att studera dessa fenomen.

Länkar

OrtopediProfessor