NyheterForskning

Viktiga fynd inom suicidpreventiv forskning 2016

Publicerat 2017-01-16 13:27. Uppdaterat 2017-01-16 14:03

I samband med Folkhälsomyndighetens lägesrapport för 2016 blev Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) vid Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet ombedda att bidra med en text om suicidpreventiv forskning år 2016. Den här texten är en utökad version av avsnittet ”Nytt om suicidforskning” som går att läsa i Folkhälsomyndighetens rapport ”Suicidprevention 2016. En lägesrapport om det nationella arbetet med att förebygga självmord”. 

Nytt inom suicidforskning

Ett antal litteraturöversikter som publicerats 2016 har betydelse för det självmordsförebyggande arbetet. Tillsammans täcker dessa översikter flertalet originalstudier inom framför allt två områden: effekter av suicidpreventiva insatser och möjligheter att förutsäga självmord med hjälp av riskfaktorer.

Systematisk litteraturöversikt är en översikt över en klart formulerad fråga. I arbetet används uttalade och systematiska metoder för att identifiera, granska och sammanställa data från de studier som ingår i översikten.

En metaanalys är en kvantitativ teknik i en systematisk översikt som används för att slå ihop resultat från de enskilda studier som ingår i översikten. Den innebär vanligtvis att man räknar fram ett slags genomsnitt avseende flera studiers resultat.

En longitudinell studie är en undersökning som sträcker sig över en viss tid där man följer upp studieobjekten vid flera mättillfällen.

Svårt att förutsäga risk för självmord

Centralt inom suicidforskningen är att identifiera riskfaktorer för självmord, det vill säga faktorer som statistiskt sett ökar risken för att en person ska begå en självmordshandling. Att tidigare ha begått självdestruktiva handlingar, i synnerhet självmordsförsök, har betraktats som den största riskfaktorn för framtida självmord och självmordshandlingar (t.ex. av WHO 2014). Tidigare studier har exempelvis uppskattat risken för framtida självmord att vara från 16 till 40 gånger större bland dessa personer (Harris & Barraclough 1997; Yoshimasu et al 2008). En ny metaanalys av ett stort antal longitudinella studier pekar dock på att sambandet är svagare än tidigare befarat (Ribeiro et al 2016). Sammantaget indikerade studierna att självdestruktiva tankar och beteenden i snitt var förknippat med ungefär 2 gånger ökad risk för framtida självmordstankar och självmordsförsök, och ca 1.5 gånger ökad risk för fullbordat självmord. En ytterligare metaanalys pekar dessutom på att riskökningen för självmord är mycket högre bland grupper med vissa psykiatriska diagnoser, som exempelvis vid psykossjukdomar (Chapman et al 2016).

Utöver tidigare suicidala beteenden kan även andra kända riskfaktorer (t.ex. demografiska, sociala och medicinska) tas med i statistiska modeller för att förbättra förutsägbarheten. Befintliga suicidriskbedömningsinstrument (vilka ofta är så kallade skattningsskalor) tar oftast hänsyn till sådana typer av riskfaktorer. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, genomförde en systematisk litteraturöversikt för att granska det vetenskapliga underlaget för, och tillförlitligheten hos, sådana riskbedömningsinstrument. SBU:s rapport visar att det vetenskapliga stödet för de instrument som används idag är undermåligt (SBU 2015). Antingen finns det inte tillräckligt med vetenskapliga studier för att kunna bedöma skattningsskalornas tillförlitlighet, eller så finns det starkt vetenskapligt stöd för att de inte är tillräckligt tillförlitliga. Detta gäller såväl skalor som används i Sverige (t.ex. MADRS, Beck Suicide Intent Scale, SAD PERSONS) som internationellt. Under 2016 publicerades en metaanalys som bekräftar SBU:s slutsatser (Large et al 2016). I översikten ingår ett flertal longitudinella studier där patienter via olika statistiska metoder grupperades i en antingen låg- eller högriskgrupp. Utöver riskbedömningsinstrument användes även andra statistiska metoder baserade på kända riskfaktorer från exempelvis registerdata. Resultaten visade att suicidriskbedömningar via alla typer av statistiska metoder var opålitliga: omkring hälften av självmorden skedde i gruppen som bedömts ha låg risk för suicid, samtidigt som ca 95 % av högriskgruppen inte dog av självmord. 

Den gemensamma slutsatsen är att befintliga statistiska metoder för att förutsäga självmord med olika riskfaktorer är mycket begränsade. Eftersom instrumenten till största del har utvärderats i kliniska populationer där självmordsrisken är förhöjd kan man anta att dess användbarhet är ännu mer begränsad vid exempelvis screening inom en normalpopulation. Studierna uttalar sig dock inte om tillförlitligheten hos suicidriskbedömningar som sker genom kliniska intervjuer, och eftersom det råder brist på sådana studier är det i nuläget svårt att veta hur intervjuer jämför sig med statistiska bedömningsinstrument.

Flera suicidpreventiva insatser har effekt

Ett annat centralt område inom suicidforskningen är att utvärdera effektiviteten av förebyggande insatser. Det vetenskapliga stödet för olika insatser och behandlingar granskades nyligen i en systematisk litteraturöversikt av ett stort antal studier som publicerats de senaste 10 åren (Zalsman et al 2016). Granskningen visade att det finns ett starkt vetenskapligt stöd för insatser som begränsar tillgången till dödliga medel (på engelska means restriction). Exempelvis uppvisades en minskning av självmord med så mycket som 86% vid platser där många självmord begås genom hopp från höjd. Litteraturöversikten visar också att läkemedelsbehandlingar (såsom litium, klozapin och SSRI, bl.a. fluoxetin) och psykoterapeutiska behandlingar (såsom kognitiv och dialektisk beteendeterapi), visat sig vara effektiva i att förebygga självmord inom flera patientgrupper. Olika typer av organisatoriska interventioner med syfte att förbättra vårdkedjan för suicidala patienter har också vetenskapligt stöd. Utöver detta har två olika universella skolbaserade preventionsprogram (Youth Aware of Mental Health och Good Behaviour Game) visats vara effektiva i att förebygga suicidala beteenden hos ungdomar. När det gäller olika typer av utbildningar till nyckelpersoner (s.k. gatekeeper-program), internet- och telefonbaserade hjälplinjer, samt suicidpreventiva utbildningar riktade till läkare, saknas det tillräckligt med vetenskapligt underlag för att kunna bedöma dessa insatsers effekt. Studier av screening inom primärvård och säker medierapportering av självmord har publicerats men har inte påvisat några effekter. En stor utmaning som föreligger då folkhälsoinriktade insatser utvärderas är dock att det krävs stora stickprovsstorlekar, vilket i sin tur kräver motsvarande stor ekonomisk satsning.

Sammantaget belyser genomgångarna av forskningen att det är komplicerat att förutsäga självmord utifrån enbart riskfaktorer. Selektiva befolkningsinriktade insatser riktade åt exempelvis tidigare självmordsförsök, som vanligen betraktats som den enskilt största riskfaktorn för självmord, kan därför vara svagare preventiva strategier än tidigare befarat. Det vetenskapliga stödet för flertalet sjukvårdsrelaterade och befolkningsinriktade suicidpreventiva insatser när det gäller att minska suicid har däremot stärkts. Insatser med högsta evidensgrad enligt den senaste litteraturöversikten inkluderar:

  1. Insatser som begränsad tillgång till dödliga medel (restriction of means) 

  2. Behandling av depression (via vissa typer psykofarmaka eller psykoterapi)

  3. Vårdkedja för suicidala patienter (chain of care)

  4. Skolbaserad universell prevention

Referenser

Chapman CL, Mullin K, Ryan CJ, Kuffel A, Nielssen O, Large MM. Meta-analysis of the association between suicidal ideation and later suicide among patients with either a schizophrenia spectrum psychosis or a mood disorder. Acta Psychiatr Scand. 2015 Mar;131(3):162-73. doi: 10.1111/acps.12359. Epub 2014 Oct 31. 

Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders: a meta-analysis. British Journal of Psychiatry. 1997; 170:205–228. 

Large M, Kaneson M, Myles N, Myles H, Gunaratne P, Ryan C. Meta-Analysis of Longitudinal Cohort Studies of Suicide Risk Assessment among Psychiatric Patients: Heterogeneity in Results and Lack of Improvement over Time. PLoS One. 2016 Jun 10;11(6):e0156322. doi: 10.1371/journal.pone.0156322. eCollection 2016. 

Ribeiro JD, Franklin JC, Fox KR, Bentley KH, Kleiman EM, Chang BP, Nock MK. Self-injurious thoughts and behaviors as risk factors for future suicide ideation, attempts, and death: a meta-analysis of longitudinal studies. Psychol Med. 2016 Jan;46(2):225-36. doi: 10.1017/S0033291715001804. Epub 2015 Sep 15. 

SBU. Instrument för bedömning av suicidrisk. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2015. SBU-rapport nr 242. ISBN 978-91-85413-86-7. 

World Health Organization. Preventing suicide: A global imperative.

Yoshimasu K, Kiyohara C, Miyashita K; Stress Research Group of the Japanese Society for Hygiene. Suicidal risk factors and completed suicide: meta-analyses based on psychological autopsy studies. Environ Health Prev Med. 2008 Sep;13(5):243-56. doi: 10.1007/s12199-008-0037-x. Epub 2008 Jun 19 

Zalsman G, Hawton K, Wasserman D, van Heeringen K, Arensman E, Sarchiapone M, Carli V, Höschl C, Barzilay R, Balazs J, Purebl G, Kahn JP, Sáiz PA, Lipsicas CB, Bobes J, Cozman D, Hegerl U, Zohar J. Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review. Lancet Psychiatry. 2016 Jul;3(7):646-59. doi: 10.1016/S2215-0366(16)30030-X. Epub 2016 Jun 8. 

PreventionPsykisk ohälsaSuicidforskning