Övervikt & hjärtakärl

Fetmakirurgi & ekonomi

Fetmakirurgi har visats minska risken för diabetes, stroke, hjärtinfarkt, cancer och förtida död. Dock har det varit okänt hur sjukvårdskostnaderna påverkas över en längre tidshorisont. Nu har data rörande konsumtion av slutenvård, öppenvård och läkemedel över 20 år från interventionsstudien Swedish Obese Subjects publicerats i JAMAs temanummer om fetma.

Health care use during 20 years following bariatric surgery.
Neovius M, Narbro K, Keating C, Peltonen M, Sjöholm K, Agren G, et al
JAMA 2012 Sep;308(11):1132-41 

Progress in filling the gaps in bariatric surgery.
Courcoulas A
JAMA 2012 Sep;308(11):1160-1
 

Progress in obesity research: reasons for optimism.
Livingston E, Zylke J
JAMA 2012 Sep;308(11):1162-4

Pressmeddelande

Bloomberg media coverage

SVT: Artikel & inslag

Läkemedelskostnader

Under de första sex åren efter operation skilde sig inte läkemedels-kostnaderna bland de opererade och de konventionellt behandlade patienterna. Därefter sågs lägre kostnader i den opererade gruppen, vilket framför allt drevs av mindre behov av diabetesläkemedel och medicinsk behandling av hjärtkärlsjukdom.

Sjukvårdskonsumtion

Behovet av slutenvård var som förväntat betydligt högre under operationsåret för kirurgigruppen. Antalet slutenvårdsbesök sjönk därefter kraftigt, men var fortsatt högre än i kontrollgruppen upp till sex år efter operationen. Därefter sågs inga skillnader upp till 20 års uppföljning. Konsumtionen av specialiserad öppenvård följde i stort samma mönster.

Finansiering

Denna analys av studien Swedish Obese Subjects finansierades av AFA.

Övervikt, rökning & förtida död

Rökning och fetma är två av de viktigaste modifierbara riskfaktorerna för förtida död. Huruvida övervikt och undervikt är kopplade till förtida död, och om rökning och överviktsstatus har synergistisk effekt för dödsrisk är okänt. Föreliggande studie fann att fetma i tonåren var lika farligt som att vara storrökare - en fördubblad risk för förtida död sågs bland såväl feta ickerökare som normalviktiga storrökare. Även övervikt ökade risken för förtida död i vuxen ålder, oavsett rökvanor.

Combined effects of overweight and smoking in late adolescence on subsequent mortality: nationwide cohort study.
Neovius M, Sundström J, Rasmussen F
BMJ 2009 ;338():b496

Överviktstrender i Sverige 1969-2005 (Powerpoint-fil, 2 Mb)

Finansiering

Forskarna var finansierade av AFA, Vetenskapsrådet och Hjärtlungfonden.

Bakgrund

Under de senaste decennierna har övervikt och fetma ökat dramatiskt i västvärlden. I Sverige har förekomsten av övervikt ökat trefalt, medan fetma ökat femfalt bland 18-åriga män mellan 1969 och 2005 (Figur 2). Huruvida det finns ett samband mellan övervikt (BMI 25-29.9), undervikt (BMI<18.5) och förtida död bland vuxna råder det oenighet om, medan data från tonåringar är en bristvara.< /p>

Förekomsten av rökning bland ungdomar är fortfarande hög, med ökningar sedan 1990-talet I vissa länder. I Sverige var ungefär 25% av 18-åriga män rökare år 2005. Rökning rankades år 2000 som den modifierbara riskfaktorn som står för flest förtida dödsfall i USA, nära följt av kost och fysisk aktivitet. Medan rökning redan är ett stort problem bland unga i utvecklingsländer, håller övervikt och fetma på att bli det i hela världen förutom de allra fattigaste regionerna. Trots detta är risken för förtida död för kombinationer av dessa två modifierbara riskfaktorer inte känd.

Mål

Studiens mål var att undersöka

  1. sambandet mellan undervikt, övervikt, fetma och förtida död
  2. sambandet mellan rökning och förtida död
  3. kombinerade effekter av rökning & övervikt på risken för förtida död

Studiepopulation

Data över längd, vikt, muskelstyrka, socialklass och rökning samlades in från 45 920 18-åriga män vid obligatoriska mönstringstester 1969-1970. Därefter följdes deltagarna fram till år 2007 avseende mortalitet.

Deltagarna kategoriserades som ickerökare, måttliga rökare (1-10 cigaretter/dag) och storrökare (>10 cigaretter/dag). Kroppsmasseindex (BMI) räknades ut som vikt/längd*längd och kategoriserades som undervikt (<18.5), normalvikt (18.5-24.9), övervikt (25-29.9) och fetma (>=30). I sekundära analyser undersöktes även risken för extremt underviktiga (BMI<17). motsvarande vikt för dessa bmi-gränser visas i tabell 1.< /p>

Resultat

Under 1.7 miljoner personårs uppföljning dog 2 897 personer. Dödsincidensen var likartad för feta ickerökare som för normalviktiga storrökare, vilka båda hade en fördubblad risk för förtida död jämfört med normalviktiga ickerökare (25 vs. 11 dödsfall/10 000 personår; se Figur 1). Överviktiga ickerökare och normalviktiga måttliga rökare hade också en likartad risk för förtida död (16 vs. 18 dödsfall/10 000 personår).

Efter att hänsyn tagits till muskelstyrka, socialklass och ålder kunde ingen skillnad i risk för förtida död hittas mellan fetma och storrökande, eller övervikt och måttlig rökning. Dessa fynd talar för att fetma och storrökning i den här åldern är lika farliga, liksom övervikt och måttlig rökning.

Undervikt och förtida död

Ingen statistiskt säkerställd skillnad mellan underviktiga och normalviktiga rörande risk för förtida död kunde detekteras, efter hänsyn tagits till rökning, muskelstyrka, socialklass och ålder. Dock var extrem undervikt (BMI<17) associerat med likartad riskökning som övervikt (se figur 1).< /p>

1 + 1 = 3?

Även om feta storrökare hade en femfaldigt ökad risk för förtida död jämfört med normalviktiga ickerökare, och överviktiga storrökare en 2.5-faldigt ökad risk, så kunde ingen statistiskt signifikant synergistisk effekt mellan röknings- och fetmastatus detekteras. Det innebär att samtidig rökning vid övervikt (eller vice versa) ökade visserligen risken för förtida död ytterligare, men ett plus ett blev inte tre när övervikt och rökning kombinerades.

Dock fanns det tecken på att storrökning kombinerat med fetma hade synergistiskt verkan, men denna effekt kunde inte säkerställas statistiskt. För storrökning kombinerat med övervikt eller undervikt sågs inga sådana tecken, ej heller för måttlig rökning kombinerat med vare sig undervikt, övervikt eller fetma.

Studiens styrkor

Studien baserades på praktiskt taget hela den svenska manliga befolkningen, eftersom mönstring var obligatorisk i Sverige 1969-1970. Data fanns inte bara över rökning och uppmätt BMI, utan även över muskelstyrka. Detta gjorde att hänsyn kunde tas till muskelstyrka i analyserna, vilket är viktigt eftersom BMI inte kan skilja på muskelvikt och fettvikt. Data fanns även rörande socialklass, vilket är en viktig hälsomarkör.

Studiens svagheter

Studien undersökte enbart sambanden mellan övervikt, rökning och förtida död bland män. Inga data fanns för kvinnor. Dock har data över amerikanska kvinnliga sjuksköterskor, baserat på ihågkommet BMI vid 18-års ålder, visat att såväl övervikt som fetma är associerat med ökad dödlighet, efter justering för rökning. Mer detaljerade analyser rörande de kombinerade effekterna av rökning och överviktsstatus fanns dock ej i den studien, ej heller justerade man för muskelstyrka.

BMI som mått har två huvudsakliga svagheter: det kan inte skilja på muskler och fett, samt beskriver heller inte fettfördelningen. Genom att justera för muskelstyrka i analyserna reducerades dessa problem.

Risken för förtida död baserades på BMI- och rökningsdata från 18-års ålder. Dödsrisken influeras naturligtvis också av förändringar i vikt och rökvanor under vuxenlivet, vilket data saknades för. Dock tenderar BMI och många andra hälsobeteenden att etableras tidigt i livet och därefter följa en viss utvecklingskurva. Effekten av minskande rökning i samhället kan ha lett till viss underskattning av risken associerad med rökning. Om förändringar i övervikts- och rökstatus i populationen skulle vara slumpmässiga hade detta sannolikt lett till att uppmätta effekter blivit utspädda och närmat sig noll, samt blivit svåra att säkerställa statistiskt. Såväl överviktiga som feta, måttliga rökare som storrökare uppvisade statistiskt säkerställda riskökningar.

Implikationer

Förekomsten av rökning bland 18-åriga män är cirka 25% i Sverige idag, medan andelen överviktiga är kring 20% (varav cirka 5% feta). Således rör det sig om ett stort antal unga människor som löper ökad risk för förtida död pga modifierbara riskfaktorer.

Tiden mellan exponering och sjukdomsyttringar (inklusive död) är relativt lång för såväl rökning som övervikt och fetma. Det innebär att effekterna av överviktsökningarna kommer att få full effekt först efter ett par decennier. Samtidigt kommer förbättringar att ses på grund av minskningen av rökning som skett sedan 1970-talet. Nettoeffekten av trenderna i rökning och BMI återstår att studera.

Föreliggande studie påvisade stora riskökningar för såväl rökning och fetma avseende förtida död. Behovet av effektiv prevention av rökning och fetma, liksom initiativ som syftar till rökstopp och viktminskning, är fortsatt stort.

 

Fetma & förtidspension

Från 1970 till 2005 har förekomsten av övervikt trefaldigats, fetma femfaldigats och extrem fetma tiofaldigats bland svenska värnpliktiga män. Drygt 1 miljon av dessa män följdes i upp till 40 år avseende risk för förtidspension. Jämfört med normalviktiga sågs en fördubblad risk för feta personer och tre gånger så hög risk för de extremt feta.

Senare tids kraftiga ökningar av övervikt och fetma i kombination med dessa riskökningar kan komma att drabba produktiviteten negativt i Sverige. Under upp till 40 års uppföljning av 1.2 miljoner svenska män sågs signifikanta riskökningar för förtidspension för övervikt, fetma och extremfetma orsakat av hjärtkärlsjukdom, muskel- och ledbesvär, cancer och psykiatriska problem. Studien är publicerad i International Journal of Obesity

Association between obesity status in young adulthood and disability pension.
Neovius M, Kark M, Rasmussen F
Int J Obes (Lond) 2008 Aug;32(8):1319-26

Muskelstyrka och socialklass

Analyserna utfördes justerade för muskelstyrka för att åtminstone delvis motverka svagheten med BMI att inte kunna skilja på fett- och muskelmassa. Dessutom togs socialklass, geografisk härkomst, ålder och år hänsyn till. Figurerna ovan anger justerade uppskattningar.

Generaliserbarhet

Denna studie fokuserade på män som följdes från 18 års ålder. Dock pekar tidigare forskning på att sambandet mellan fetma och förtidspension även gäller för kvinnor och i högre åldrar.

Systematisk litteraturöversikt

I en systematisk översikt, publicerad i Obesity Reviews, identifierades 16 relevanta studier som undersökte detta samband. Fyra av dessa undersökte effekten av kirurgisk behandling av extrem fetma på arbetsförmåga. Samtliga uppvisade resultat som pekade på färre förlorade arbetsdagar och högre deltagande på arbetsmarknaden efter behandling. Dock var studierna relativt korta och längre uppföljningar väntas från exempelvis den svenska SOS studien (Swedish Obese Subjects).

Övriga studier visade i stort sett uteslutande på ökad risk för förtidspension för feta personer, medan risken för överviktiga och underviktiga var omgärdad av mer osäkerhet.

Disability pension, employment and obesity status: a systematic review.
Neovius K, Johansson K, Rössner S, Neovius M
Obes Rev 2008 Nov;9(6):572-81

Finansiering

Studien finansierades av AFA.

 

Ökning av extrem fetma bland unga svenska män

År 1970 sedan var färre än var hundrade mönstrande svensk man fet och cirka en på tusen led av extrem fetma. År 2005 var mer än var tjugonde fet och mer än var hundrade extremt fet.

Andelen feta unga män har nu ökat till sådana nivåer att det kan ge mycket kraftiga belastningar på svensk sjukvård. Genom att analysera data från närmare 1.6 miljoner svenska män som genomgått mönstringstester mellan 1969 och 2005 har utvecklingen av fetma (BMge30) och extrem fetma (BMge35) kartlagts över mer än en tredjedels århundrade. Studien har nu publicerats i International Journal of Obesity.

Shift in the composition of obesity in young adult men in Sweden over a third of a century.
Neovius M, Teixeira-Pinto A, Rasmussen F
Int J Obes (Lond) 2008 May;32(5):832-6

Utveckling av fetma och extrem fetma 1969-2005 (Powerpoint-fil, 178 Kb)

Implikationer för sjukvården och folkhälsan

Fynden är särskilt oroande eftersom man vet att graden av fetma ofta ökar ytterligare i vuxenlivet. Dessutom är det känt att risken för sjuklighet och dödlighet är förhöjd bland feta vuxna, och framför allt extremfeta. Således är risken överhängande att den ökande fetman kommer att orsaka höga samhällskostnader, utöver stort personligt lidande.

Det effektivaste sättet att behandla extrem fetma är kirurgi och årligen utförs cirka 1600 fetmaoperationer i Sverige. Nyligen sänktes den rekommenderade BMI-gränsen för sådan behandling till BMI 35, från tidigare BMI 40. Om alla män i mönstringsåldern som kvalificerar för kirurgisk fetmabehandling opererades, skulle enbart denna grupp kräva en tredjedel av alla operationsplatser för fetma i landet.

Prognos för fetmautvecklingen fram till 2020

Ingen vet om fetmaepidemin kommer att fortsätta eller bromsa in. Vissa internationella siffror talar för en inbromsning. Om man antar en fortsatt utveckling enligt samma mönster som 1969-2005 kommer mer än var tionde ung svensk man vara fet redan år 2015.

I figuren visas den observerade utvecklingen (verklighet) och en prognos från 1970 till 2020 enligt en statistisk modell baserad på observerade data mellan 1969-2005. Modellen presterar relativt väl i sina prognoser från 1970 till 2005. Mot slutet av observationsperioden underskattar den dock ökningen av fetma.

Om utvecklingen inte bromsas och antalet operationsplatser inte ökar markant skulle det finnas fler män i mönstringsålder som är i behov av en fetmaoperation än operationsplatser redan om 10 år.

Prognos till 2020 (Powerpoint-fil, 191 Kb)

Geografisk utveckling av fetma

Förekomsten av fetma har ökat i hela Sverige, såväl i storstäder som på landsbygden mellan 1969 och 2005. Dock är vissa län hårdare drabbade än andra. Fetast är man i norra Sverige och smalast i Halland och Stockholm.

Fetmatrender efter län (1969-2005) (Powerpoint-fil, 2 Mb)

Studiens styrkor och svagheter

Svenska mönstringsdata är unika genom att de representerar i stort sett hela den manliga befolkningen under en lång tid. Dessutom är vikt och längd uppmätt istället för självrapporterat. Det är välkänt att självrapporterad vikt resulterar i underskattningar och självrapporterad längd tenderar att resultera i överskattningar. Det innebär att självrapporterad vikt och längd leder till en underskattning av BMI.

Tyvärr finns inga motsvarande data för svenska kvinnor, vilket omöjliggjort lika detaljerad kartläggning av fetmautvecklingen bland svenskor. Enligt självrapporterade data som redovisas av Statistiska Centralbyrån har ökningar bland såväl vuxna män och kvinnor dokumenterats från början av 1980-talet.

Andelen mönstrande unga män har minskat under 2000-talet, vilket leder till att datan inte längre är heltäckande. Dock mönstrade fortfarande mellan 80-90% av varje födelsekohort mellan 2000 och 2005, även om mycket färre verkligen genomförde värnplikt.

Finansiering

Forskningsprojektet finansierades av Arbetsmarknadens Försäkrings- och Aktiebolag (AFA).

Viktminskning & sömnapné

Sömnapné är en dold folksjukdom som karakteriseras av andningsuppehåll under sömnen. Sjukdomen är vanligast hos överviktiga män och ökar risken för bland annat trafikolyckor. Det har varit oklart om viktminskning kan fungera som behandlingsmetod, vilket föranledde en randomiserad studie där feta män lottades till 9 veckors lågkaloridiet eller en kontrollgrupp. Studien visade god behandlingseffekt och är tillsammans med ytterligare två randomiserade prövningar de första i sitt slag.

Efter nio veckor hade behandlingsgruppen gått ner 19 kilo i vikt medan kontrollgruppens vikt var oförändrad.

Vid samma tidpunkt hade ingen av patienterna i behandlingsgruppen längre grav sömnapné, hälften hade endast lätt sömnapné och närmare 20% hade helt blivit av med sin sömnapné (se figur 1).

I en uppföljningsstudie visades att behandlingseffekten bibehölls över ett år.

Effect of a very low energy diet on moderate and severe obstructive sleep apnoea in obese men: a randomised controlled trial.
Johansson K, Neovius M, Lagerros Y, Harlid R, Rössner S, Granath F, et al
BMJ 2009 ;339():b4609

[pubmed:21632666​]

 

Definition av sömnapné

Sömnapné innebär andningsuppehåll under sömnen och svårighetsgraden definieras med hjälp av ett index som kallas AHI (apné-hypopnéindex). Fem eller fler andningsuppehåll per timme sömn anses sjukligt.

Förekomst av sömnapné

  • Män, äldre samt överviktiga (BMI >= 25) har ökad risk att utveckla sjukdomen.
  • Minst 4 % av män och 2 % av kvinnor har sömnapnésyndrom, vilket definieras som en kombination av andningsupphåll och ökad dagtrötthet (2, 3). Dessa siffror är i verkligheten troligtvis betydligt högre, eftersom få diagnostiseras med sjukdomen (3).
  • Sömnapné, andningsuppehåll utan dagtrötthet, är betydligt vanligare och förekomsten har uppskattats till 24 % bland män och 9 % bland kvinnor (2, 3).
  • I dagsläget beräknas 60-70% av alla med sömnapnésyndrom vara överviktiga eller ha fetma (4, 5). Förekomsten av sömnapné förväntas därför att stiga i takt med fetmaepidemins utbredning.

Syfte

Att undersöka viktminskning som behandlingsmetod för måttlig till grav sömnapné med en randomiserad kontrollerad studiedesign. Denna design ger det högsta bevisvärdet när effekter av behandlingsmetoder utvärderas.

Deltagare

I studien ingick 63 män med fetma (BMI mellan 30 och 40 kg/m2) utan diabetes i åldrarna 30-65 år. Deltagarna hade måttlig till grav sömnapné (AHI >= 15). Samtliga deltagare behandlades också med CPAP.

Behandling

De inkluderade patienterna lottades (randomiserades) till en behandlingsgrupp (n=30) eller kontrollgrupp (n=33), och följdes därefter under 9 veckor. Behandlingsgruppen fick en very low calorie diet (VLCD, 554kcal/dag) under sju veckor följt av två veckors stegvis ökning av energiintaget till 1500kcal/dag vecka nio. Kontrollgruppen behöll sina vanliga matvanor. Efter VLCD-behandlingen erbjöds alla att delta i ett beteendeförändringsprogram under ett år för att främja viktstabilitet.

Resultat

Efter nio veckor hade behandlingsgruppen minskat andningsuppehållen med 67% (25 uppehåll/timme färre i genomnsnitt) och gått ner 19 kilo i vikt. Denna skillnad var signifikant skild från kontrollgruppen vars andningsuppehåll och vikt i princip var oförändrade (se figur 2).

Ytterligare en effekt som sågs i behandlingsgruppen var att de som hade grav sömnapé vid start erhöll en klart större reduktion i antal andningsuppehåll än de som hade måttlig sömnapné vid start, (AHI -38 jämfört med -12 uppehåll/timme), trots att viktminskningen var jämförbar.

Endast två deltagare avbröt studien i förtid, båda på grund av missnöje med tilldelad grupptillhörighet vid randomiseringen (lottade till kontrollgruppen).

Betydelse

Vår studie visar att viktminskning är ett effektivt sätt att behandla sömnapné hos män med fetma. I och med denna publicering, samt de två nyligen publicerade studierna från Finland och USA, finns nu vetenskapliga studier med högt bevisvärde för att rekommendera viktminskning som behandlingsmetod för sömnapné, framför allt till patienter med grav sömnapné. För att undersöka de långsiktiga effekterna av viktminskning krävs fler långtidsstudier.

Svagheter

Den största svagheten är den korta uppföljningstiden, vilket innebär att studien inte kan säga något om långtidseffekterna av viktminskning på sömnapné. Vi kommer däremot att följa upp patienterna som deltagit i beteendeförändringsprogrammet och därmed utvärdera de långsiktiga effekterna. En ytterligare svaghet är att våra resultat kan överföras till medelålders män med fetma. Resultaten kan inte med säkerhet generaliseras till yngre patienter, kvinnor eller diabetiker.

Styrkor

Styrkan i denna studie är framförallt den randomiserade kontrollerade studiedesignen, som generellt minimerar risken för systematiska fel och osäkerhet Övriga styrkor var få avhopp, dubbla sömnregistreringar, samt val av en patientgrupp med ökad risk att dö i förtid. Slutligen användes ett billigt viktminskningsprogram som skulle kunna implementeras i primärvården.