En oförklarlig trötthet ...
Primär hyperparathyreoidism, det vill säga överfunktion av bisköldkörtlarna/parathyreoideakörtlarna, är en folksjukdom som drabbar cirka två procent av alla kvinnor efter menopaus. Typiska symtom är njursten, benskörhet, muskelsvaghet och depression, men i många fall är enda symtomet en tämligen okarakteristisk trötthet. Många patienter uppger att de "tappat sugen" och känner inte igen sig själva.
- Efter operation upplever de flesta att dessa symptom försvinner, säger Lars-Ove Farnebo.
I de allra flesta fall beror primär hyperparathyreoidism på att det uppkommit en godartad tumör i en av de fyra bisköldkörtlarna. Tumören insöndrar för mycket bisköldkörtelhormon, parathormon, till blodet, vilket leder till ökad kalkhalt där.
Sjukdomen kallades länge "idiopatisk", det vill säga man kände inte till ursprunget. Idag känner vi till en viktig, men i praktiken ovanlig orsak till tumörer i bisköldkörtlarna, och det är strålning. Patienter som i ungdomen fått strålning mot halsen för exempelvis godartade hudförändringar eller körtelsvullnader kan senare i livet utveckla multipla tumörer i bisköldkörtlarna.
Hos dessa patienter har man vid genetisk analys kunnat påvisa mångfaldiga skador i tumörercellernas DNA. I tumörer från patienter med sporadisk hyperparathyreoidism ser man däremot relativt få genetiska förändringar och det är troligt att det här rör sig om en monogen sjukdom, det vill säga en sjukdom där en enda gen har betydelse för tumöruppkomsten.
- Vi har kunnat visa att tumörer från cirka en tredjedel av patienterna har en skada som omfattar tumörsupressorgenen MEN1, som sitter på den långa armen av kromosom 11. Genen styr tillverkningen av ett protein som deltar i regleringen av cellcykeln.
Okänd mekanism
Andra tumörer har en skada på kromosom 1 och man arbetar för närvarande med att ringa in den ansvariga genen.
- Det som fascinerat mig och som styrt min forskning, är att den vanliga tumör som det här rör sig om i de flesta fall sannolikt har slutat växa då vi opererar. För detta talar det faktum att vi mycket sällan hittar mitoser, det vill säga celler som delar sig, i dessa mycket små tumörer, trots att patienten kan ha haft känd hyperkalcemi (för hög kalkhalt i blodet) i många år.
Upptäckten antyder att tumörtillväxten styrs av någon annan mekanism än den som reglerar andra tumörers tillväxt. En viktig faktor kan vara att tumörcellerna har nedsatt känslighet för kalcium; kalcium styr nämligen frisättningen av parathormon.
Lars-Ove Farnebos forskargrupp har också kunnat påvisa nedsatt uttryck av mRNA för två viktiga kalciumkännande receptorer i tumörerna. För närvarande studerar man betydelsen av vitamin D-receptorn, som vid stimulering minskar bisköldkörtlarnas förmåga att producera parathormon. Vid ovanstående undersökningar används modern molekylärbiologisk teknik.
Många projekt genomförs i samarbete med andra forskargrupper, medan andra drivs helt i egen regi. Man har till exempel arbetat mycket med metodutveckling av in situ-hybridisering.
Vilka patienter bör opereras?
Patienter som har tydliga symtom blir snabbt hjälpta av en operation och i dessa fall är det inte så svårt att ge råd om behandling, menar Lars-Ove Farnebo. Hos många patienter upptäcks dock hyperkalcemin av en slump i samband med hälsokontroll och patienten har då inte själv känt av några besvär. Eftersom det inte finns någon annan behandling än operation uppkommer ofta frågan om det är påkallat att operera dessa asymtomatiska patienter.
För en operation talar epidemiologiska data som tyder på en överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom hos patienter med obehandlad primär hyperparathyreoidism. Risken är ungefär lika stor som den hos rökare.
Någon väl genomförd prospektiv studie där man jämför operation med uppföljning utan åtgärd finns inte publicerad. Lars-Ove Farnebos forskargrupp deltar därför sedan något år i en stor skandinavisk multicenterstudie där frivilliga patienter randomiseras till operation alternativt inte operation.
- Sådana studier är i praktiken tunga att genomföra, men de är ändå nödvändiga för att vi i framtiden skall ha en bättre grund att stå på när vi ger våra patienter rekommendation om lämplig behandling.
Hur utförs operationen?
Traditionellt har kirurgen alltid identifierat och bedömt samtliga fyra bisköldkörtlar under operationen för att därefter ta bort den, eller i ovanliga fall de, bisköldkörtlar som varit förstorade. Metoden innebär en viss risk för att en alltför stor del av bisköldkörtelfunktionen tas bort. I dessa fall måste patienten fortsättningsvis äta vitamin D för att klara sin kalciumbalans.
- Idag finns bra metoder att påvisa förstorade bisköldkörtlar före själva operationen och vi genomför för närvarande en prospektiv randomiserad studie där vi i vissa fall går direkt på den förstorade körteln och tar bort den. Metoden medför tidsvinst och kan utföras i öppen vård. Men ekonomiska konsekvenser och det slutliga medicinska utfallet kan inte bedömas förrän denna studie är avslutad.
