Stroke - en kamp mot klockan

Var 17:e minut drabbas någon i Sverige av stroke. Konsekvensen för den drabbade kan bli allt ifrån död till att bli i det närmaste helt återställd, beroende på attackens svårighetsgrad och hur snabbt behandling kan sättas in. Forskarna försöker nu hitta nya sätt att minska skadorna vid stroke och förbättra oddsen att komma tillbaks. Först och främst är det en kamp mot tiden.

För varje minut som det är stopp i ett blodkärl vid en propputlöst stroke dör två miljoner hjärnceller och hjärnan åldras tre veckor. Och ju längre tid det tar innan proppen kan behandlas desto större blir skadan. Eftersom omfattningen av skadan i hjärnvävnaderna är direkt relaterad till hur bra patienterna klarar sig efteråt är det av absolut största vikt att begränsa skadan så mycket som möjligt.

– Forskningen handlar om hur vi kan minska den akuta skadan vid stroke, säger Nils Gunnar Wahlgren, professor i neurologi vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet.

Olika orsaker bakom stroke

Varje år drabbas drygt 30 000 personer i Sverige av stroke, det är en var 17:e minut, dygnet runt. Stroke är den i särklass dyraste kroppsliga sjukdomen i Sverige eftersom den leder till fler vårddagar på sjukhus och sjukhem än någon annan kroppslig sjukdom. Årskostnaden landar på drygt 16 miljarder kronor.

Stroke kan orsakas av två helt olika problem i hjärnan. Den vanligaste orsaken är en blodpropp som täpper till ett blodkärl i hjärnan och förhindrar blodet från att leverera syre och energi till de delar av hjärnan som ligger efter stoppet. Cirka 85 procent av alla som får en stroke får det på grund av en propp. Resten orsakas istället av en blödning där ett blodkärl brister och blodet rinner ut i hjärnan, vilket dels kan skada hjärnvävnaden direkt och dels stoppar blodet från att leverera syre och energi, precis som vid en propp. Trots de helt olika orsakerna är symptomen vid stroke ofta väldigt lika. Den nationella strokekampanjen har lanserat AKUT-testet för att underlätta att känna igen en stroke.

Effekten av en stroke för den drabbade är mycket varierande. Studier har visat att cirka 20 procent avlider, 30 procent blir funktionellt beroende, vilket innebär att de behöver hjälp av någon annan person för basala saker som att gå på toaletten och liknande. Och så många som 50 procent blir funktionellt oberoende. Men det är en bild som saknar många nyanser, menar Nils Gunnar Wahlgren.

– Att hälften blir funktionellt oberoende låter som en väldigt bra siffra, men under den döljer sig många problem. Patienterna kan ha olika grader av neurologiska funktionsstörningar som kan innebära ett stort ingrepp i deras vardag, de kanske inte längre kan arbeta, köra bil, eller utöva tidigare hobbys som att spela piano. Det finns många saker som kan ha en stor inverkan på deras liv även om de inte är beroende av någon annans hjälp för basala behov, säger han.

Dessutom innebär en stroke en högre risk för depression flera månader efter det akuta skedet liksom en ökad risk för demensutveckling senare i livet. Men det finns också de som blir helt återställda, enligt Nils Gunnar Wahlgren, men här finns tyvärr inga säkra siffror eftersom det inte är helt säkert vad som menas med helt återställd.

– Man kanske är tillbaks och ser ok ut, men det är fortfarande några små detaljer som påverkar en. Jag tror att om man har drabbats av en stroke så sätter det nästan alltid något slags spår, säger han.

Det bästa är därför naturligtvis att undvika att drabbas av stroke. Men det finns ingen förebyggande behandling som skyddar, i övrigt friska personer, mot stroke. Istället handlar det om att hantera riskfaktorer. Två viktiga riskfaktorer för stroke är högt blodtryck och diabetes. Dessa bör behandlas så att de ligger inom gränsvärdena för respektive tillstånd. Sedan kan man alltid minska sin risk genom att leva sunt, motionera och inte skaffa en stor övervikt. En annan mycket viktig riskfaktor är obehandlat hjärtflimmer som ökar risken för att blod levrar sig inne i hjärtat och bilda en propp som sedan kan slitas loss och fastna när den når hjärnan.

– Att gå runt med ett obehandlat hjärtflimmer är en väldigt stor risk förutom hos yngre i övrigt helt friska personer, säger Nils Gunnar Wahlgren.

Ny behandling testas

Nils-Gunnar Wahlgren och flera av av hans forskarkollegor vid Karolinska Institutet är världsledande inom ett antal områden av strokeforskningen. Ett exempel är forskningen kring att förbättra trombolysen - den propplösande behandling som används för den majoritet av patienter vars stroke beror på en blodpropp. Läkarna använder ett läkemedel som heter vävnadsplasminogen-aktivator, eller på engelska "tissue plasminogen activator", tPA, för att lösa upp proppar i hjärnan. Nackdelen med medlet är att det normalt bara går att använda upp till 4,5 timmar efter de första strokesymptomen. Efter det minskar eff ekten och risken ökar att få en symptomgivande blödning på grund av att blod-hjärnbarriären, som normalt skyddar hjärnan från främmande ämnen, riskerar att öppnas på ett okontrollerat sätt.

Men detta problem kan Ulf Eriksson, professor i vaskulär biokemi vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska Institutet, ha hittat en ovanligt lyckad lösning på. Ulf Eriksson forskar framför allt på att hitta och funktionellt beskriva kroppsegna signalmolekyler. För drygt tio år sedan höll han på att ta fram nya tillväxtfaktorer och hittade då en faktor som visade sig aktiveras av tPA. Kan den ha något att göra med de blödningar som riskerar att uppträda vid sen tPA-behandling, frågade han sig. Och så var det.

– Det visade sig att den tPA-aktiverade tillväxtfaktorn vi identifi erat ensam kunde öppna blod-hjärnbarriären på ett närmast identiskt sätt som vid stroke, säger Ulf Eriksson.

Tillsammans med amerikanska kollegor kartlade han mekanismen på receptornivå och till sin lycka fann han att det redan fanns ett godkänt läkemedel som blockerade just den receptorn. Imatinib, eller Glivec som läkemedlet heter på apoteket, används idag för att behandla en ganska ovanlig form av blodcancer som heter kronisk myeloisk leukemi, KML. I djurförsök kunde Ulf Eriksson visa att imatinib givet till möss med stroke orsakad av en blodpropp i hjärnan minskade både blod-hjärnbarriärens genomsläpplighet och problemen med blödningar vid sen tPA-behandling.

– Genom att ge imatinib så kunde vi förlänga det här behandlingsfönstret. Man kan säga att vi separerar ut den goda eff ekten av tPA, som är att lösa upp blodproppar i hjärnan, från de skadliga eff ekterna, säger Ulf Eriksson.

Tack vare ett större forskningsanslag har forskarna nu kunnat sätta upp en egen akademisk klinisk prövning.

– Får vi en indikation på att behandlingen minskar blödning eller vätskeinflöde så hoppas vi på ett intresse från industriellt håll. Det här kan potentiellt bli en väldigt viktig behandling, säger Nils Gunnar Wahlgren, som leder studien.

Men där är de inte ännu. Studien kommer att pågå under 2013 och avslutas mot slutet av året. Men även om läkemedelsindustrins intresse för att betala för den fortsatta kliniska utvecklingen inte väcks direkt så fi nns det möjligheter till fortsatt utveckling, tror Nils Gunnar Wahlgren. Han är nämligen också koordinator för världens största databas när det gäller strokebehandling som kallas SITS,"Safe Implementation of Treatments in Stroke", som idag omfattar över 80 000 strokepatienter från 1 300 centra i 60 länder. Med kontaktnätet ifrån databasen kan han göra forskning som annars skulle vara ekonomiskt omöjlig i en akademisk miljö.

– Vi kan gå ut till våra 1 300 centra runt om i världen och fråga vilka som är intresserade av att vara med i en klinisk prövning. På så vis kan vi göra en ganska ekonomiskt effektiv akademisk studie, säger han.

Och att använda kontaktnätverket i databasen är något som redan idag möjliggör en studie av en helt annan metod, som används för att ta bort blodproppar som är så stora att det tar lång tid att lösa upp dem med tPA. Det handlar om något som kallas för trombektomi, vilket enkelt uttryckt innebär att mekaniskt dra ut blodproppen som stoppar upp kärlet likt en vinkork som dras ur en flaska - men det är något mer komplicerat. En slags teleskopkateter förs in i ljumsken på patienten och den kan sedan navigeras upp genom kroppspulsådern via halskärlen vidare upp till hjärnans kärl medan patienten är vaken. Med hjälp av kontrastvätska och röntgen kan läkaren se precis var i hjärnan proppen sitter, navigera sig dit och med ett särskilt instrument dra ut den hela vägen ner och ut genom ljumsken.

– Viktiga faktorer är tiden till dess att proppen avlägsnas och hur patientens förmåga till reservförsörjning av hjärnan ser ut, säger Staffan Holmin, professor i klinisk neuroimaging vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet.

Öppnas kärlet i tid kan patienten många gånger förbättras mycket snabbt.

– Vi har många fantastiska patientfall där patienterna kommer in jättedåliga och går hem ett par dagar senare, säger han.

Staffan Holmin är en av de ansvariga för neuroradiologiska kliniken på Karolinska universitetssjukhuset som sedan flera år tillbaka är bland de ledande i världen när det gäller denna teknik.

Men trots de goda erfarenheterna måste tekniken bevisas vetenskapligt i internationella studier för att kunna få en större spridning. Och då orsakar de positiva patientfallen ett etiskt dilemma.

– Vi kan inte, med de erfarenheter vi har på vårt sjukhus, gärna lotta hälften av patienterna till ickebehandling. Denna uppfattning delas av många andra ledande sjukhus, säger Nils Gunnar Wahlgren.

Istället har han bland databasens medlemmar rekryterat 30 sjukhus runt om i världen som har stor erfarenhet av trombektomi och 30 sjukhus som är mycket duktiga på att lösa upp propparna med tPA, men som saknar möjlighet att dra ut dem. Forskningsstudien går sedan ut på att jämföra hur det går för patienter vid de olika sjukhusen och se om det kan visas vilken metod som är bäst. Om allt går som det ska så finns det ett svar 2014.

Nyligen publicerades nya resultat i den vetenskapliga tidskriften New England Journal of Medicine som visade att återhämtningen efter en blodpropp i hjärnan inte blev bättre om proppen avlägsnades mekaniskt. Men Nils Gunnar Wahlgren tror inte att resultatet kommer att få stor betydelse eftersom de tekniker som idag används har förfinats.

– De studierna gjordes med äldre teknik och de flesta gavs dessutom bara läkemedel och alltså inte mekanisk behandling. Studierna säger egentligen ingenting om modern trombektomibehandling. säger Nils Gunnar Wahlgren.

Staffan Holmin använder även tekniken med teleskopkatetern i experimentella forskningsprojekt där han har lyckats skapa ett nytt, bättre och mer kliniskt relevant sätt att framkalla stroke i försöksdjur. Denna metod gör det lättare att få svar på hur hjärnvävnaden mår under akutskedet, vilket senare kan användas för att skräddarsy behandlingen för olika strokepatienter. Han har även utvecklat nya mikrokateterbaserade metoder för att leverera stamceller för transplantation eller andra typer av substanser lokalt till hjärnan eller till andra organsystem.

Eftersom all strokebehandling är en kamp mot tiden så driver Nils Gunnar Wahlgren även en studie för att se hur mycket det går att korta den så kallade "dörr till nål-tiden".

– Vi har sett att det i Stockholm, liksom internationellt, tar cirka 60 minuter från dörr till nål. Sedan ett år tillbaka leder vi en internationell studie som har som mål att komma ned till under 40 minuter, säger han.

Att det är möjligt att korta tiderna har hans kollegor i Helsingfors visat där de har gått ifrån 55-60 minuter ända ner till 25 minuter. Ett annat intressant forskningsspår som inte har kommit lika långt handlar om förhöjda blodsockernivåer i det akuta strokeskedet. Det är visat att förhöjt blodsocker ökar risken för att dö, drabbas av blödningar och bli funktionellt beroende. Och detta gäller alla patienter, inte bara de som har diabetes.

– Vi börjar ana att här finns det några väldigt, väldigt viktiga saker att studera, säger Nils Gunnar Wahlgren.

Hjärnan kan repareras

Men hur bra akutbehandlingen än kommer att bli i framtiden kommer det ändå alltid finnas ett stort behov av rehabilitering efter stroke. Hjärnvävnad dör och helt nödvändiga funktioner försvinner, men inte säkert för alltid. Det finns möjlighet att lära om och lära nytt därför att hjärnan är plastisk, vilket betyder att hjärnans funktionella nätverk kan byggas om under hela livet. De flesta har fått lära sig att man föds med en viss mängd hjärnceller och sedan kan de bara bli färre. Tänk om, för så är det inte alls.

– Nej, det står i alla gamla läroböcker och det är en sanning som har behövt revideras. Vi vet nu att det finns stamceller, vi vet att de kan utvecklas till nya nervceller i hjärnan, men vi vet ännu inte vad detta betyder för att återfå funktioner efter en skada, säger Jörgen Borg, professor i rehabiliteringsmedicin vid institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, vars forskning går ut på att förbättra rehabiliteringsprocessen efter förvärvade hjärnskador hos vuxna.

Men att lära om kräver hårt arbete direkt efter stroken där man med träning försöker driva aktiviteten i hjärnans nätverk till att bli funktionella igen.

– Man vet att tidig påbörjad och intensiv träning gör skillnad för tempot i återhämtningen och det finns stöd för att slutresultatet blir bättre, säger Jörgen Borg.

Insikten om att hjärnan är plastisk och att kopplingarna mellan nervceller kan byggas om under hela livet för att lära om och lära nytt blev en etablerad sanning i forskarkretsar på 1960- och 70-talet och är fundamental för dagens rehabiliteringsprogram. Nu handlar forskningen mycket om att förstå vad som händer inne i hjärnan för att individanpassa rehabiliteringen.

– Modern hjärnavbildning har betytt väldigt mycket för förståelsen av hjärnans plasticitet och anpassning efter en skada. Det som kliniskt ser likadant ut kan ha olika förklaringar och att förstå det tror vi är en av nycklarna till att kunna utforma individuellt anpassade behandlingsprogram, säger Jörgen Borg.

Men det handlar också om helt nya hjälpmedel. Jörgen Borg och hans grupp genomför just nu en liten pilotstudie med robotdräkten HAL, "Hybrid Assisted Limb", från det japanska företaget Cyberdyne. Det är ett slags Robocop-liknande stödskelett som sätts fast på utsidan av benet och hjälper patienter att snabbare komma igång med gångträningen.

– Det är ett uttryck för ambitionen att hitta nya vägar att intensifiera den tidiga träningen, säger Jörgen Borg.

Hur ser då framtiden ut inom strokeområdet? Andelen patienter som blir funktionellt beroende efter stroke minskar sakta vilket kan tyda på både bättre behandling och bättre rehabilitering. Samtidigt finns det en tendens till ökning av stroke i de något yngre åldersgrupperna som skulle kunna vara orsakad av en ökad förekomst av diabetes och övervikt. Men den största skillnaden i framtiden kommer sannolikt bero på den demografiska förändringen.

– År 2000 var 13 procent av befolkningen över 70 år, 2050 kommer 20 procent att vara det. Vi kan förvänta oss en ökning av antalet strokefall på grund av den faktorn, säger Nils Gunnar Wahlgren.

Text: Fredrik Hedlund, Publicerad i Medicinsk Vetenskap nr 1 2013

Länkar

NeurologiRehabiliteringStroke