Socialt umgänge - underbart, tröttande eller skrämmande?

En del människor vill umgås - men vågar inte. De är blyga eller direkt fobiskt rädda för andras bedömningar och undviker sociala kontakter. Men varför är vi som vi är - och kan vi förändra våra sociala behov och rädslor?

De flesta människor kan känna sig obekväma eller ängsliga i vissa sociala situationer. Känslan brukar i vardagslag kallas blyghet. En mer klinisk term är social ångest. Det är, enligt Erik Hedman, psykolog samt forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, inget märkligt eller sjukligt alls. Känslan bottnar i en rädsla inför att bli bedömd (och i värsta fall fördömd) av andra människor. Den rädslan har sannolikt en evolutionär förklaring.

- Social ångest är ett av våra mest utbredda ångesttillstånd. I princip alla har känt en rädsla inför att bli granskade av andra eller ett framträdande inför en grupp. I botten ligger en rädsla för att vi ska råka göra något som utesluter oss ur gruppen. Att höra till gruppen var för våra förfäder något som ökade deras chans att överleva, och så är det även för oss i dag, säger Erik Hedman.

I det perspektivet fyller social ångest en funktion. Men för en del kan ångesten bli så kraftig att den övergår i en fobi. Då är obehaget så starkt att det innebär en begränsning i vardagen. Det kan handla om att inte utbilda sig eller tacka nej till ett spännande jobb av rädsla för att behöva tala inför andra. Det kan också handla om att leva i ofrivillig ensamhet för att det är så svårt att komma i kontakt med en möjlig partner. Kännetecknande för social fobi är också så kallade säkerhetsbeteenden, som att ordagrant memorera det man ska säga eller dricka alkohol för att våga ta social kontakt.

Social fobi är starkt kopplat till känslor av skam, ett fördömande av den egna personen. Det framgår av en studie som Erik Hedman gjort tillsammans med kollegor. Studien visar att när personer med social fobi får kognitiv beteendeterapi, KBT, då minskar deras skamkänslor.

Det finns andra studier som beskriver hur skam kan vara viktigt i sociala situationer. Till exempel uppfattas individer som på något sätt bryter mot sociala spelregler, kanske genom att rapa högt, som mer sympatiska om de skäms för sitt beteende. Att först rapa och sedan se oberörd ut får någon att framstå som osympatisk. Andra studier visar att om vi står med endast halva ansiktet vänt mot en publik, då rodnar denna ansiktshalva mer än den som publiken inte ser.

- Att man rodnar eller signalerar skam är uppenbarligen viktigt för att visa att man accepterar de sociala reglerna och erkänner att man har brutit mot dem. Här finns någonting som förefaller vara starkare hos individer med social fobi, säger Erik Hedman.

Internetbehandling effektivt

Social fobi går att behandla effektivt med KBT. Intressant nog fungerar det också utan att man träffar psykologen öga-mot-öga. Internetbehandling är lika effektivt som sedanvanlig gruppbehandling med KBT. Och resultaten är varaktiga, enligt en femårsuppföljning gjord av Erik Hedman.

- Högre ålder är kopplat till bättre utfall. Behandlingen passar bäst för dem som är äldre och antagligen mognare och som kan ta stort ansvar för den egna behandlingen. Bäst effekt uppnås självklart om man faktiskt genomför behandlingen som det är tänkt, att man vågar utmana sina sociala rädslor, säger Erik Hedman.

Vid internetbehandling har patienten och psykologen kontakt via ett mejlliknande, säkert system, ett internetbaserat behandlingskonto som kan liknas vid en internetbank. Där får patienten information av psykologen och där bestäms också vad patienten vill uppnå och hur det ska ske, men exponeringen får patienten göra på egen hand. Det kan handla om att våga tala inför grupp eller att kunna göra det utan säkerhetsbeteenden. På så sätt blir det som tidigare var djupt skrämmande i stället kontrollerbart.

Ur ett inlärningsteoretiskt perspektiv är mekanismerna vid KBT-behandling ren skåpmat. Det är välstuderat att den som lärt sig associera ett föremål eller en situation med en känsla, som ångest, kan lära sig att associera det med en ny känsla efter ny exponering. Om vi alltså är rädda för hundar, men får träffa och klappa en snäll hund, då kan vår rädsla släckas ut.

Inlärningsmekanismer kan också delvis förklara varför vissa får social fobi. Det finns dock en tydlig genetisk komponent, där genetiken till ungefär 50 procent kan förklara uppkomsten.

Olika individer har alltså olika genetisk känslighet för de miljömässiga faktorer som kan leda till social fobi. En del utvecklar inte social fobi ens efter långvarig mobbning, medan det för andra räcker med mindre obehagliga upplevelser. Vissa kan inte minnas negativt bemötande i sociala situationer alls.

Ur ett fysiologiskt perspektiv är det mindre känt vad som händer när någon utvecklar social fobi, även om vissa pusselbitar har fallit på plats. Det är till exempel belagt att personer med social fobi i vissa situationer har extra stark reaktivitet i amygdala, den del av hjärnan som hanterar hot och rädslor och förbereder oss för flykt.

"Social konformism"

För drygt tio år sedan gjordes en svensk studie där personer med social fobi undersöktes med PET-kamera samtidigt som de läste upp en text inför publik. Genom att injicera radioaktivt märkt vatten mättes blodflödet, något som ger information om vilka områden som är aktiva. Då syntes stor aktivitet i amygdala. När personerna hade behandlats framgångsrikt med KBT eller läkemedel fick de göra ännu ett publikt framträdande. Då var aktiviteten i amygdala lägre.

Av dessa studier framgår dock inte vilka biokemiska processer som pågick i försökspersonernas hjärnor. Det svaret söker Simon Cervenka, överläkare i psykiatri och forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap. Han har undersökt dopaminsystemet hos friska försökspersoner och patienter med social fobi. Även dessa undersökningar är gjorda med PET-kamera, men nu med hjälp av spårämnen som binder till vissa receptorer i hjärnan, något som gör det möjligt att mäta receptortätheten i olika delar av hjärnan. Simon Cervenka och hans kollegor har hittills främst intresserat sig för dopaminreceptorn D2.

Simon Cervenka berättar om en amerikansk studie som gjorde stort intryck på honom när den kom 2002. I studien undersöktes förekomsten av D2-receptorer på apor. När aporna levde ensamma i varsin bur hade de ungefär samma nivåer av D2-receptorer. Men när de fördes samman till en enda grupp i en enda bur, då fick några av dem fler D2-receptorer - de dominanta, aggressiva ledarna.

- Den studien gjorde mig väldigt intresserad av vad det finns för biologiskt underlag till socialt beteende. Jag ville se om det gick att undersöka dopaminsystemets roll hos människa, säger Simon Cervenka.

För några år sedan publicerades det första resultatet. Där beskrevs förekomst av D2-receptorer i relation till ett visst personlighetsdrag, "social desirability", som närmast kan översättas med "social önskvärdhet" eller "social konformism". Det är ett personlighetsdrag som innebär ett smidigt beteende där individen strävar efter gruppharmoni.

- Att vara socialt konformistisk var troligen viktigt för våra förfäder i vissa sammanhang. Det handlar om i vilken utsträckning vi försöker bli omtyckta av gruppen. Det finns ett inslag av undergivenhet, men jag tycker också det finns delar som tangerar social kompetens, säger Simon Cervenka.

Studiens resultat gick i samma riktning som apstudien. Personer med höga värden på skalan av social konformism, alltså kort sagt mycket tillmötesgående människor, hade få D2-receptorer. En mer dominant, kylig och aggressiv läggning innebar fler D2-receptorer.

I en senare studie undersöktes nio personer med social fobi före och efter KBT-behandling. Patienterna som blev botade från sin fobi fick fler D2-receptorer. Ju bättre effekt behandlingen hade haft, desto mer ökade det radioaktiva ämnets bindning till receptorerna.

I den ena änden av skalan finns alltså de D2-fattiga och extremt tillmötesgående individerna, som gärna hjälper andra och som är artiga även mot en otrevlig person. I grunden finns en vilja att bli accepterad av omgivningen, vilket liknar rädslan för kritik som finns hos personer med social fobi.

I den motsatta änden av skalan finns de D2-rika, med egenskaper som dominans, aggressivitet och kylighet.

Extremen i denna grupp uppvisar drag av psykopati. Det är också en psykopat man hittar om man söker motsatsen till en individ med social fobi.

- En person med social fobi har en överdriven känslighet och en rädsla inför hur han eller hon uppfattas. Men en psykopat bryr sig inte alls om detta, utan är helt likgiltig inför andras syn på den egna personen så länge de egna målen inte är hotade, säger Erik Hedman.

En psykopat kommer därför sannolikt inte själv att söka vård för sitt beteende, något personer med social fobi däremot gör - om de vågar.

Text: Annika Lund. Först publicerad i Medicinsk Vetenskap 4/2013.

Psykologi