Sjukdom med många ansikten

This page in English

En ätstörning behöver inte synas utanpå och kan drabba vem som helst. Länge har förenklade förklaringsmodeller florerat medan de drabbade och deras anhöriga famlat efter egna svar. Nu satsar forskarna vid Karolinska Institutet på att skilja myt från sanning.

Bild: Jens Magnusson.FÖR EN DEL ÄR mat ett av livets stora glädjeämnen och en viktig källa till njutning. Andra äter mest som en del av den dagliga rutinen. De flesta accepterar att man helt enkelt behöver äta för att överleva och må bra.

Och så finns det de som hamnat i totalt krig med sitt eget ätande. En ätstörning kan yttra sig på flera olika sätt men innebär alltid en ond cirkel av fysisk och psykisk ohälsa, ibland med dödlig utgång.

– Anorexia nervosa har den högsta dödligheten av alla psykiatriska diagnoser. Det beror dels på de allvarliga fysiska följderna av svält, men också på risken för självmord, säger Cynthia Bulik, professor med inriktning mot ätstörningar vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet och Center of Excellence for Eating Disorders vid University of North Carolina, USA. Hon är också föreståndare för det nystartade Centre for Eating Disorders Innovation vid Karolinska Institutet.

Cynthia Bulik har ägnat sin forskarkarriär åt att söka ny kunskap kring riskfaktorer, orsaker och behandlingar av ätstörningar. Nyligen presenterade hon och ett antal kollegor nio sanningar om ätstörningar, med syfte att sprida information om vad forskningen har kommit fram till idag och samtidigt slå hål på några av de myter som länge har omgärdat sjukdomen. Den första sanningen är att personer med ätstörningar kan se friska ut, men vara svårt sjuka.

– Vid anorexia nervosa ingår undervikt i sjukdomsbilden. Men personer med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning är ofta normalviktiga eller överviktiga, och de utgör tillsammans den största gruppen, säger Cynthia Bulik.

I brist på säker kunskap har också tveksamma eller direkt felaktiga förklaringar till ätstörningar florerat i olika perioder. Det har ofta varit svårt att skilja sjukdomens kärna från det som Cynthia Bulik kallar dess kulturella paketering.

EN AV DE TIDIGASTE beskrivningarna av ätstörningar rör nunnan Katarina av Siena som levde på 1300-talet. Hon fastade under lång tid av religiösa skäl. Omvärlden imponerades av hennes till synes obegränsade hängivelse. Men ett oroat prästerskap uppmanade henne till slut att börja äta igen. Själv ska hon dock ha svarat att hon var sjuk och inte kunde. Hennes tillstånd kallades anorexia mirabilis, mirakulös självsvält. Men sannolikt led hon av vad som idag kallas anorexia nervosa och dog av svält den 29 april 1380, 33 år gammal.

På 1970-talet söktes svaren i enlighet med tidsandan i familjemiljön. Forskare noterade att relationerna runt individer med ätstörningar inte sällan präglas av konflikter och stress, och drog slutsatsen att en dysfunktionell familjemiljö var roten till problemet. Men många kände inte alls igen sig. Andra köpte förklaringen, vilket ledde till skuldkänslor och konflikter.

– Föreställningen om att det är familjens fel har ställt till stor skada. Många föräldrar har känt skuld, helt i onödan. Det man inte förstod tidigare var att sjukdomen har mycket stor påverkan på hela familjen, säger Ata Ghaderi, professor i psykologi vid institutionen för klinisk neurovetenskap. Idag tänker forskarna precis tvärtom och ser familjen som del av lösningen snarare än problemet. I behandlingen av unga med ätstörningar involveras familjen som en viktig resurs.

 – Senare forskning har också visat att familjer där någon lider av ätstörning inte är så speciella trots allt. Man ser liknande slitningar i familjer där ett barn lider av andra kroniska sjukdomar som exempelvis typ 1-diabetes, säger han.

IDAG HAR PENDELN svängt från enkelspåriga sociala förklaringsmodeller till en kombination av psykologiska och biologiska riskfaktorer, tillsammans med utlösande miljöfaktorer. Liksom för många andra sjukdomar har de flesta forskare gett upp tanken på en enkel förklaring. Bit för bit lägger forskarna istället ett pussel av många faktorer som bidrar till att utlösa och upprätthålla sjukdomen. Ingen eller få av pusselbitarna kan hittas hos alla med ätstörningar, men det övergripande mönstret är gemensamt.

Många drabbade är exempelvis upptagna av tankar på sin kropp, mat och vikt. Det är också vanligt med andra psykiatriska problem, som depression, ångest och tvångstankar. Men de drabbade kan ofta känna att det är något annat, eller i alla fall något ytterligare, än deras tankar och känslor som gör det omöjligt att äta normalt.

Ata Ghaderi, foto: Stefan Zimmerman.– Psykologiska faktorer är en del i sjukdomsbilden. Men de kan inte ensamt förklara varför någon börjar svälta sig själv som vid anorexia nervosa, det är mer kraftfulla fysiologiska mekanismer som sätts i spel, säger Ata Ghaderi.

Den starkaste riskfaktorn för ätstörningar är bantning. Många som provar att banta ger upp efter en tid och återgår till sina vanliga matvanor. Men en del reagerar istället med en period av ökat ätande jämfört med innan bantningen. Det kan i sin tur trigga personen att återuppta bantningen. Om cykeln fortsätter riskerar personen att fastna i ett mönster av pendling mellan bantning och överätning. Det kan över tid övergå till hetsätning, som är en kombination av överätning och en känsla av kontrollförlust över sitt ätande.

En mindre andel upplever bantningen som en oväntat positiv upplevelse. Istället för irritation och obehag upptäcker de att den negativa energibalansen, hungern, framkallar en känsla av lugn eller till och med eufori. Istället för energilöshet upplevs en känsla av aktivering som en del kanaliserar genom fysisk träning, vilket ger en ännu större negativ energibalans. En sådan person löper risk att utveckla anorexia nervosa.

– Bantning är vanligt, men bara ett fåtal utvecklar anorexia nervosa. Det är också vanligt att äta trots att man är mätt, men bara för några övergår detta till hetsätning och en känsla av kontrollförlust. Vi behöver därför lära oss mer om vilka faktorer som avgör om en individ utvecklar ätstörningar eller inte, säger Cynthia Bulik.

DET HAR LÄNGE varit känt att ätstörningar är vanligare i vissa familjer, och tvillingstudier som genomförts av Cynthia Bulik och andra forskare visar att 40 – 60 procent av risken att drabbas av anorexia nervosa förklaras av genetiska faktorer.

– De genetiska komponenterna innebär inte att någon är förutbestämd att drabbas, miljöfaktorer är minst lika betydelsefulla. Det är viktigt att studera både de biologiska och miljömässiga aspekterna av ätstörningar och hur dessa samverkar, säger Cynthia Bulik.

Bild: Jens MagnussonVilka gener som är inblandade har varit helt okänt – tills nu. Cynthia Bulik har tillsammans med internationella kollegor nyligen ge efter avvikelser som kan kopplas till sjukdomen.

När resultaten analyserades kunde forskarna för första gången knyta sjukdomen till en specifik region i våra gener. Området sitter på kromosom 12 och har tidigare kopplats till typ 1-diabetes och autoimmuna sjukdomar. Forskarna såg också att genvarianter som ökar risken för anorexia nervosa är kopplade till personlighetsdraget neuroticism och till tvångstankar.

Det stämmer med tidigare forskning som observerat att neuroticism, ångest och tvångstankar är vanligare bland personer med ätstörningar. Sådana samband kan tolkas på flera sätt. Det är exempelvis möjligt att ångest bidrar till uppkomsten av ätstörningar, är en följd av ätstörningar eller existerar parallellt med ätstörningar. Enligt Cynthia Bulik finns det anledning att tro att ångest kan vara en bidragande orsak, åtminstone hos unga.

– Vi har i tidigare studier kopplat ångestproblematik hos barn och unga till ökad risk att drabbas av ätstörningar senare i livet, säger Cynthia Bulik.

Resultaten visade också att genvarianter som tidigare kopplats till hög utbildningsnivå också är kopplade till anorexia nervosa. Enligt Cynthia Bulik bekräftar detta tidigare observationer av att ätstörningar är vanligare i hem med hög utbildningsnivå. Men detta kan nu förstås i ett nytt ljus.

– En av myterna kring ätstörningar är att de beror på att unga individer pressar sig för hårt, därför att de har sett sina föräldrar göra samma sak. Vad vi nu har upptäckt är att genvarianter som har kopplats till hög utbildning också ökar risken för anorexia nervosa. Det innebär att sambandet med familjens ambitionsnivå kan finnas på det genetiska planet och kanske inte alls handlar om miljömässig påverkan inom familjen, säger Cynthia Bulik.

DET MEST anmärkningsvärda resultatet var enligt Cynthia Bulik att genetiska faktorer som kopplades till anorexia nervosa också var negativt korrelerade till övervikt och fetma. Mer specifikt är genvarianter som ökar risken för anorexia nervosa också kopplade till en gynnsam sammansättning av blodfetter, men också till lågt BMI, låg sannolikhet för fetma och procentuellt låg andel fett av kroppsammansättningen.

– Genom hela min karriär har människor frågat mig om anorexia nervosa är motsatsen till fetma, och jag har alltid svarat nej. Men de här resultaten gör mig ganska övertygad om att jag har haft fel, säger hon.

9 sanningar om ätstörningar

Sanning 1 Många individer med ätstörningar ser friska ut även om de kan vara mycket svårt sjuka.

Sanning 2 Familjer får inte skuldbeläggas. De kan snarare vara en mycket värdefull tillgång i behandlingsarbetet.

Sanning 3 En ätstörningsdiagnos är en hälsokris som stör både individens och familjens möjligheter att fungera.

Sanning 4 Ätstörningar är inte ett val utan allvarliga tillstånd som påverkas av biologiska faktorer.

Sanning 5 Ätstörningar kan drabba alla oavsett kön, ålder, etniskt ursprung, kroppsform, vikt, sexuell läggning och socioekonomisk status.

Sanning 6 Ätstörningar är förknippade med förhöjd risk för både suicid och medicinska komplikationer.

Sanning 7 Arvs-och miljöfaktorer spelar en viktig roll i utvecklandet av ätstörningar.

Sanning 8 Vem som drabbas av ätstörningar styrs inte enbart av gener.

Sanning 9 Det går att bli helt frisk från ätstörningar. Tidig identifikation och behandling är viktigt.

Cynthia Bulik påpekar att det är relativt lätt för en överviktig person att gå ner i vikt genom bantning, men att det är mycket svårt att inte gå upp i vikt igen. Över 90 procent av alla som bantar återgår sedan till sin ursprungsvikt eller en ännu högre vikt. Av skäl som inte är helt klarlagda verkar det som att överviktiga kroppar är inställda på att sträva efter en hög vikt, något som det är svårt för individen att ändra på.

Kanske befinner sig personer med anorexia nervosa på den andra änden av spektrumet, så att deras kroppar istället är inställda på att hålla en lägre kroppsvikt än genomsnittet, resonerar Cynthia Bulik.

– Vi vet att det är relativt lätt att få en underviktig person med anorexia nervosa att gå upp i vikt, men det är svårt för individen att upprätthålla den nya vikten under en längre tid. Många återfaller och minskar i vikt igen efter behandlingens slut. Det är som om något i kroppen drar dem tillbaka till en låg kroppsvikt, säger hon.

Vad som orsakar denna gummibandseffekt är enligt Cynthia Bulik oklart, på båda ändarna av viktspektrumet. Mer kunskap om detta kan eventuellt göra det lättare att förstå varför så många återfaller i anorexia nervosa, och hur cirkeln skulle kunna brytas. Sammantaget motsäger de genetiska resultaten inte den traditionella bilden av anorexia nervosa som en psykiatrisk sjukdom. Men de indikerar att den bilden är ofullständig.

– Det verkar som att anorexia nervosa är både en psykiatrisk och en metabol sjukdom, detta är ett helt nytt sätt tänka som har potential att öppna upp för nya angreppssätt i behandlingen, säger Cynthia Bulik.

NÄSTA STEG ÄR en större studie, The anorexia nervosa genetics initiative (ANGI), som förhoppningsvis kan upptäcka fler genetiska samband. Studien görs i samarbete mellan forskare i Amerika, Danmark, Australien och Nya Zeeland som har samlat blodprover från 13 000 individer med anorexia nervosa. Dessa analyseras nu på sitt genetiska innehåll och jämförs med individer utan sjukdomen. Men gener fungerar oftast i samspel med en miljö och kan sällan förklara allt.

För att ringa in vilka övriga faktorer som påverkar risken för anorexia nervosa har Cynthia Bulik och hennes kollegor startat en studie av genetiskt identiska tvillingar, enäggstvillingar, där den ena men inte den andra har utvecklat anorexia nervosa. I forskningsprojektet Comprehensive risk evaluation for anorexia nervosa in twins (CREAT) kommer cirka 200 tvillingar att besöka Karolinska Institutet för att under två dagar lämna olika prover, få sin hjärna scannad och genomföra olika kognitiva uppgifter.

– Vi ska titta på hormoner, genuttryck, kognition, tarmbakterier – ja allt! Något har gjort att den ena har utvecklat sjukdomen trots att båda har samma gener, och vi vill ta reda på vad det är, säger Cynthia Bulik.

I ytterligare en satsning, Binge eating genetics initiative (BEGIN) samlar forskarna in saliv och avföringsprov från 4000 personer med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning och friska kontrollpersoner. Målet är att ta reda på hur gener och tarmbakterier samverkar vid uppkomsten och upprätthållandet av dessa ätstörningar.

DET SKER ALLTSÅ just nu en hel del grundforskning kring ätstörningar. Tanken är naturligtvis att den ökade kunskapen på sikt ska kunna förbättra behandlingen. Cynthia Bulik beskriver ätstörningar som en fälla som det är helt logiskt att vissa riskerar att hamna i, givet deras förutsättningar.

– Vi vet att personer med ätstörningar tenderar att må lite psykiskt sämre i utgångsläget. Samtidigt tenderar de i vissa fall att ha ovanligt lätt för att gå ner i vikt, samtidigt som de mår bättre än andra när de gör det, säger hon.

Behandlingens mål är att bryta den onda cirkeln och ge individen redskap för att inte gå i fällan igen. Forskarna är överens om att en grundpelare i behandling av ätstörningar bör vara att normalisera matintaget och vikten. Beteendet kring mat är kärnan som alla patienter har gemensamt, medan den psykologiska profilen varierar.

– Anorexia nervosa kan ibland triggas igång av en enkel bantning och ingenting annat. Det behöver inte finnas något trauma eller några stora psykiska problem bakom, säger Ata Ghaderi. Men oavsett vilka de utlösande faktorerna är så befinner sig den drabbade i sjukdomens grepp, både kroppsligt och psykologiskt.

– Patienter med anorexia nervosa förknippar viktnedgång med kraftfulla positiva upplevelser. Samtidigt känns det fysiskt svårt att äta. Det handlar alltså inte bara om att inte vilja gå upp i vikt, utan ätandet är inte alls belönande eller njutningsfullt som det är för andra, säger Ata Ghaderi.

Det är vanligt att personerna själva under lång tid upplever att de mår bra, trots att omgivningen ser att de är svårt sjuka. Behandlingen som syftar till ett ökat matintag kan upplevas som hotfull och, för en del, som att man blir fråntagen sitt bästa vapen mot ångest. Många väntar i åratal med att söka hjälp.

Bild: Jens Magnusson

ENLIGT ATA GHADERI kan inte vem som helst drabbas av anorexia nervosa, då det troligen krävs en speciell genetisk sårbarhet. Han tror dock att vem som helst, eller i alla fall många fler, kan drabbas av bulimia nervosa eller hetsätningsstörning.

– Det handlar till stor del om att hjärnans uppmärksamhet har blivit överdrivet upptagen med mat. Vi vet att samma sak händer hos personer som bantar, bantar man börjar man tänka väldigt mycket på kalorier och mat, säger han.

På ett liknande sätt har personer med ätstörningar ett stort fokus på den egna kroppen, och ibland en avvikande kroppsuppfattning jämfört med omgivningen. I ett pågående projekt försöker Ata Ghaderi lära sig mer om vad detta kan bero på.

I ett experiment ombads försökspersoner att betrakta sin egen hand och uppskatta dess storlek. De fick göra om skattningen efter att ha blivit instruerade att fokusera på detaljerna i sin hands utseende. De fick också skatta storleken på andra föremål före och efter fokus på detaljer och sekvenserna randomiserades. Det visade sig att de skattar sina händer som större efter att de fokuserar på detaljerna.

– Ständigt fokus på kroppen och mätning och vägning kan sannolikt bidra till att den upplevs som större, säger Ata Ghaderi.

Parallellt med ökat fokus på mat och kropp ägnar personen mycket energi åt att hämma sitt beteende, för att undvika att äta maten som är ständigt närvarande i tankarna. För en del brister det med jämna mellanrum och personen hetsäter. Ata Ghaderi kallar det ”What the hell-effekten”.

– När man väl äter något som man betraktar som onyttigt och fel, känns det som man går över en gräns och släpper kontrollen som dessutom gör en trött över tid, så man struntar i allt och äter stora mängder, säger han.

ALLA FORSKARE ÄR inte överens om exakt hur de psykologiska faktorerna förhåller sig till ätbeteendet, och hur cirkeln bryts på bästa sätt. Men de flesta behandlingsalternativ kombinerar ätträning och viktmål med varianter av psykologisk behandling, med syftet att den drabbade ska få egna psykologiska verktyg att bryta cirkeln och undvika att hamna i den igen.

– Målet är att patienten ska bli sin egen detektiv och själv förstå funktionen med sitt beteende. Vad är det jag gör, och vad får jag ut av det? Kanske hetsäter jag för att lugna ner mig? Om personen får den insikten kan det vara möjligt att ersätta hetsätningen med något annat som har samma funktion utan att vara skadligt, säger Ata Ghaderi.

Det bästa vore dock om färre hamnade i fällan från första början. Enligt Ata Ghaderi har allt som minskar risken för bantning potential att också rädda människor från ätstörningar. I ett pågående forskningsprojekt får ungdomar delta i diskussionsgrupper på internet kring kroppsidealen i samhället.

Bild: Jens Magnusson

Syftet är att främja ett kritiskt förhållningssätt som kan ge en psykologisk motståndskraft mot lockelsen att prova bantning. Metoden bygger på så kallad dissonansteori.

– Vi människor gillar inte att handla tvärtemot våra övertygelser. Om man är medveten om de kommersiella krafter som påverkar våra kroppsideal, genom exempelvis reklam och media, ökar chansen att man tänker efter en extra gång innan man börjar experimentera med bantning eller olika dieter, säger han.

Enligt Ata Ghaderi har metoden i amerikanska studier visat sig minska risken för ätstörningar med 60 procent. Den har dock bara genomförts lokalt och har ännu ingen mätbar effekt på folkhälsan. Han tror dock att angreppssättet skulle kunna få stor effekt i Sverige om den genomfördes i större skala.

– Om vi bara lyckades påverka en generation i rätt riktning så skulle det göra stor skillnad. Ätstörningar beror inte bara på kroppsidealen i samhället så problemet skulle inte försvinna helt, men det är en viktig orsak till bantning och därmed till ätstörningar, säger Ata Ghaderi.

Förekomsten är i stort sett densamma i alla länder i västvärlden. I vissa länder, som Japan, har ätstörningar blivit allt vanligare med tiden, något som Ata Ghaderi tror hänger samman med ökade kulturella influenser från väst.

Även i Sverige har det på senare tid kommit signaler som skulle kunna tyda på att ätstörningar har blivit vanligare. Men Andreas Birgegård, forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, tror inte att fler egentligen insjuknar.

– Epidemiologisk forskning tyder inte på att ätstörningar har blivit vanligare de senaste 25-30 åren. Men söktrycket till vården har ökat lavinartat. Förklaringen till det är troligen ökad kunskap och att vårdutbudet har blivit bättre, snarare än att fler skulle bli sjuka, säger Andreas Birgegård.

Ökningen beror också på att trösklarna för att få en ätstörningsdiagnos är lägre i den psykiatriska diagnosmanual som används idag, DSM 5, jämfört med den tidigare versionen DSM 4. Man ser särskilt en ny ökning bland unga pojkar och vuxna män som får en ätstörningsdiagnos. När det gäller dessa grupper, som är relativt små, är det svårare att utifrån forskningen uttala sig säkert om huruvida fler insjuknar, menar Andreas Birgegård.

Andreas BirgegardMen klart är att det finns ett mörkertal, som blir mindre i takt med att upptäckandet ökar. Det anses generellt att 90 procent av de som drabbas av ätstörningar är kvinnor och runt 10 procent är män. I den allra yngsta gruppen, 7–14 år, är andelen pojkar större, runt 20-30 procent.

– Nya studier tyder dock på att den verkliga andelen vuxna män kan vara dubbelt så stor jämfört med vad man har räknat med tidigare, runt 20 procent, säger Andreas Birgegård.

ATT FLER FALL upptäcks och får en diagnos är positivt. Men vad en ätstörningsdiagnos egentligen innebär är inte självklart. Ätstörningar definieras, liksom andra psykiatriska sjukdomar, i diagnosmanualen DSM 5 utifrån en samling symtom. Den exakta diagnosen avgörs av vilka av symtomen en person uppvisar.

För att fånga in fler personer med ätstörningar tillkom hetsätningsstörning som egen diagnos först i den senaste versionen. Men den ej formellt specificerade diagnosgruppen, som idag kallas ”andra specificerade ätstörningar”, är den vanligaste enskilda kategorin, vilket innebär att de flesta inte passar in i någon av huvuddiagnoserna anorexia nervosa, bulimia nervosa eller hetsätningsstörning.

– Att de flesta får en ospecifik diagnos tyder på att diagnoserna inte fångar sjukdomen särskilt bra. Diagnoserna skiljer inte heller mellan orsaker, sårbarhetsfaktorer eller upprätthållande mekanismer och innehåller inte mycket information om lämpliga behandlingsalternativ, säger Andreas Birgegård.

Problemet beror delvis på att kunskapsläget är bristfälligt, både när det gäller evidens för olika behandlingar och individuella variationer i sjukdomsbilden. Det trubbiga diagnossystemet gör i sin tur att behandlingsstudier som skulle kunna ge välbehövlig kunskap blir svårare att genomföra.

– Man har antagligen ganska olika patienter i olika studier, men det syns inte eftersom man kallar dem samma sak, säger Andreas Birgegård.

FORSKNINGEN HAR producerat mycket ny kunskap som har kunnat slå hål på flera myter kring ätstörningar. Men enligt Andreas Birgegård behöver kunskapen kring ätstörningar fördjupas och nyanseras mer, så att behandlingen kan individanpassas ytterligare.

Samtidigt vill han betona att läget inte är så illa som det ibland framställs. Det har länge funnits en bild av att ätstörningar är omöjliga att behandla och är något man får leva med.

– Det beror ju naturligtvis på vilka förväntningar man har, men jag tycker inte att den bilden stämmer. Vården av ätstörningar har utvecklats mycket och har idag ganska bra resultat om man jämför med andra psykiatriska diagnoser, och Sverige ligger bra till i internationella jämförelser. Hälften eller fler av alla som kommer i behandling är diagnosfria efter ett år. Det är ganska bra givet hur komplicerade tillstånd ätstörningar är, säger han.

Text: Ola Danielsson
Illustrationer: Jens Magnusson

Först publicerat i tidningen Medicinsk Vetenskap nr 4/2017.

Så behandlas ätstörningar

Anorexia nervosa. För anorexia nervosa anses familjeterapi för barn och ungdomar och olika varianter av kognitiv beteendeterapi (KBT) för vuxna ha bäst evidens. Mer forskning krävs för att kunna fastställa effekterna av andra metoder.

Bulimia nervosa. För bulimia nervosa kan kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell terapi (IPT) och det antidepressiva medlet Fluoxetin räknas som evidensbaserade behandlingsmetoder. Forskningen är dock än så länge begränsad på området och mer forskning krävs.

Hetsätningsstörning. Många av de behandlingsmetoder som visat sig effektiva vid bulimia nervosa har även visat sig vara effektiva vid hetsätningsstörning. Vid hetsätningsstörning kan dock även program för viktminskning komma ifråga då patienterna ofta lider av övervikt eller fetma.

Många olika behandlingsmetoder används för att behandla ätstörningar och de som beskrivs här anses ha bäst evidens. Att en behandling är evidensbaserad innebär att den har prövats vetenskapligt och utvärderats i välgjorda undersökningar. Att en behandling inte räknas som evidensbaserad innebär inte att den inte kan ge bra resultat, utan bara att den inte har visats vara effektiv genom just den metoden.

Källa: Kunskapscentrum för ätstörningar

PsykiatriPsykisk ohälsa