Populärt piller med tveksamt rykte

This page in English

Trots att p-piller funnits i 60 år så finns det lite forskning om hur de påverkar kvinnors livskvalitet. En del kvinnor får humörsvängningar och lägre energinivå. Samtidigt skulle många fler ha stor nytta av p-piller för att minska menstruationssmärtor och kraftiga blödningar.

När det första p-pillret, Enovid, lanserades i USA 1957 var det första gången som kvinnor fick tillgång till ett effektivt preventivmedel som de kunde kontrollera själva. I århundraden hade männen haft den avgörande makten över om det skulle bli någon graviditet eller ej, medan kvinnorna fick ta de stora sociala och ekonomiska konsekvenserna av oönskade graviditeter. Men nu fanns det ett piller som skulle komma att få en enorm betydelse för kvinnors frigörelse och sexuella hälsa. 

Foto: iStockDet som många såg som en fantastisk möjlighet uppfattade andra som ett hot. P-pillret gav kvinnor tillgång till en sexualitet som inte bara handlade om att få barn, och det skapade en upprörd debatt. Enovid ansågs så kontroversiellt att det under de första åren bara var godkänt som ett läkemedel mot menstruationsstörningar. Men alla visste vad pillret egentligen kunde användas till och Enovid blev snabbt en storsäljare.

60 år senare är p-piller ett preventivmedel som används av uppskattningsvis 100 miljoner kvinnor över hela världen. Mycket har hänt under resans gång. Hormondoserna i p-pillren har minskat radikalt, Enovid innehöll nästan 100 gånger mer gestagen (syntetisk progesteron) än dagens p-piller. I dag finns det p-piller som innehåller enbart gestagen, men de flesta består av en kombination av gestagen och östrogen.

Samtidigt som p-piller har haft stor betydelse för kvinnors makt över sin sexualitet så har de hela tiden haft dåligt rykte. Redan i p-pillrets barndom berättade kvinnor om biverkningar som humörsvängningar, nedsatt sexuell lust, viktuppgång och akne. Än i dag uppger många kvinnor att de får biverkningar, och medierna rapporterar regelbundet om problemen med p-piller.

Risken för blodproppar är det som har bekymrat läkarna mest, och läkemedelsbolagen har medverkat till en omfattande forskning kring problemet. Idag vet man att kombinerade p-piller ger en något ökad risk för blodpropp. Därför ska de inte användas av kvinnor som har andra riskfaktorer, som rökning eller ökad benägenhet till blodproppar i familjen. 

Inger Poromaa Sundström, photo: Joakim Poromaa Helger.På 1960-talet kom rapporter om att en del kvinnor kunde få psykiska besvär av p-piller.

– Det togs på allvar, men forskningen fick fokus på risken för att insjukna i depression. Studierna visade att det inte fanns någon ökad risk för självmord, eller att bli intagen på psykiatrisk klinik, och då var man nöjd med det. Att forska på andra psykiska besvär var inte intressant, berättar Inger Sundström Poromaa, professor i gynekologi vid institutionen för kvinnors och barns hälsa på Uppsala universitet.

Med tanke på att så många kvinnor använder p-piller, och att så många berättar om olika biverkningar, så finns det anmärkningsvärt lite forskning om hur pillren påverkar kvinnors livskvalitet.

– Det beror på att läkemedelsbolagen till stor del styr forskningen. Det ligger inte i deras intresse att jämföra p-piller med placebo för att få veta mera om biverkningar, säger Angelica Lindén Hirschberg, professor på institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet.

Hon har lett en av de få studier som gjorts på området och resultatet publicerades i våras. 340 friska kvinnor fick tre månaders behandling med det vanligaste kombinerade p-pillret i Sverige eller verkningslösa piller. Varken försöksledarna eller försökspersonerna visste vem som fick vad. Kvinnorna som fick p-piller angav signifikant lägre livskvalitet än de som fick placebo. Det gällde både livskvalitet i stort och mer specifika aspekter som energinivå och självkontroll. Däremot såg man inte någon signifikant påverkan på nedstämdhet.

Angelica Lindén Hirschberg, foto: privat.– Det är viktig kunskap att p-piller kan ha sådana biverkningar. Vissa kvinnor påverkas, men långt ifrån alla. I en tidigare studie har vi fått liknande resultat vad gäller sexualitet. Vissa kvinnor kan påverkas negativt när det gäller till exempel åtrå och upphetsning. Men det är små förändringar och man ska inte dra för stora växlar på det, säger Angelica Lindén Hirschberg.

Biverkningarna kan vara en anledning till att en del kvinnor använder p-piller oregelbundet och löper risk att bli gravida.

– När det gäller läkemedel så har vi en viss tolerans för att de kan ha biverkningar. Men när det gäller preventivmedel så ställer kvinnor högre krav på att de inte ska skapa några problem, säger Angelica Lindén Hirschberg.

En svårighet med den här typen av blindstudier är att p-piller ger ett förändrat menstruationsmönster och att försökspersonerna därför kan dra slutsatser om de får p-piller eller placebo.

– Vi kunde inte utesluta att en del förstod att de fick p-piller, men det finns inget bättre sätt att göra en sådan här studie på än med det vi kallar randomiserad placebokontrollerad design, förklarar Angelica Lindén Hirschberg.

Förra året publicerade Inger Sundström Poromaa en studie som visade liknande resultat. 202 kvinnor fick antingen p-piller eller placebo i tre månader. Under tiden fick de föra dagbok över hur de mådde. I gruppen som fick p-piller såg man en liten men signifikant ökning av ångest, humörsvängningar och irritabilitet under perioden mellan två menstruationer. Det fanns däremot inga skillnader vad gäller nedstämdhet, tvärtom kunde p-piller ge en förbättring av stämningsläget veckan före menstruation.

– Det rör sig om väldigt små skillnader. Många mår bättre av att äta p-piller, men de som försämras är lite fler, säger Inger Sundström Poromaa.

Att studien bara varade i tre månader förklarar hon så här:

– Det är för att vi gav placebo. Unga kvinnor behöver preventivmedel. Under tre månader kan man skydda sig på andra sätt, men det vore oetiskt att göra en studie under en längre period. Då skulle vi få fler graviditeter, redan under den här korta perioden blev en kvinna i placebogruppen gravid.

Genom att låta försökspersonerna skriva dagbok fick forskarna en mer nyanserad bild av hur p-piller påverkar kvinnor, och det visade tydligt att många upplever att det finns en vinst med att ta dem. Kanske har man alltför stort fokus på p-pillrens biverkningar, och underskattar den stora positiva effekt som de kan ha för kvinnor med kraftiga blödningar och svår mensvärk?

Helena Kopp Kallne, foto: Stefan Zimmerman.– Ja, så är det verkligen. Vi har gjort en studie som visar att 57 procent av svenska kvinnor inte kan nämna en enda positiv hälsoeffekt av preventivmedel. Samtidigt vet vi sedan länge att hormonella preventivmedel minskar blödningar, mensvärk och risken för vissa typer av cancer, säger Helena Kopp Kallner, överläkare och forskare vid institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus, vid Karolinska Institutet.

Hon hänvisar till undersökningar som visar att 75 procent av svenska kvinnor tar värktabletter i samband med menstruation, och att 9-13 procent har rikliga menstruationer. En del blöder så mycket att de får blodbrist.

– Många kvinnor lever med föreställningar om att det är det som är det naturliga, det ska göra ont, man ska blöda. Det är en del av att vara kvinna. Men det finns inget naturligt med att ha mens 12 gånger om året under en stor del av livet, det är ett totalt missförstånd! Det normala är att vara gravid och amma. Mensen är ju en signal om att det är dags att bli gravid igen, fortsätter hon.

Helena Kopp Kallner är kritisk till att många kvinnor fortfarande tar p-piller med en veckas uppehåll, eftersom det är så pillerkartorna är markerade. Hon och många andra läkare rekommenderar det som kallas långcykelanvändning, att man tar p-piller kontinuerligt tills man får en genombrottsblödning. Då gör man uppehåll i fyra dagar. Det ger bättre humör och mindre blödningar.

– Det bästa är att ta p-piller kontinuerligt. Det finns inga nackdelar med det, tvärtom. Vi måste ha fokus på vad som är bäst för kvinnan, hur man minskar problem med blödning, smärta och begränsningar av vardagslivet på bästa sätt, säger hon.

P-pillrens svaghet är att det är så lätt att glömma bort att ta dem, eller att man avstår från dem när man upplever att de ger biverkningar. Många oönskade graviditeter har uppkommit samtidigt som det ligger p-piller i byrålådan.

– Vi som arbetar med kvinnor och preventivmedel har fokus på att komma bort från p-pilleranvändning och istället föreslå hormonella preventivmedel som p-stav eller spiral. Det är inte för att p-piller kan ge humörsvängning utan för att preventivmedel som man inte behöver komma ihåg att ta är mycket effektivare, säger Inger Sundström Poromaa.

Siffror från Socialstyrelsen visar på en tydlig trend: Under år 2016 valde drygt 13 000 flickor mellan 15 och 19 år att sätta in en spiral eller p-stav. Jämfört med 2013 är det en ökning med 46 procent. Under samma period minskade antalet flickor i samma ålder som hämtade ut p-piller med 13 procent.

Det finns stort behov av fortsatt forskning om hur p-piller påverkar kvinnors livskvalitet. Det är dock svårt att få finansiering. Forskarna har också växande problem med att rekrytera försökspersoner till kliniska studier, människor är allt mer upptagna och allt färre vill ta sig tid att delta i forskningsprojekt.

– Jag skulle vilja göra en studie om vilka p-piller som ger minst humörpåverkan på kvinnor som lider av psykisk ohälsa. Det är ett jättestort problem för dem och vi behöver mer kunskap för att kunna ge dem bra råd, säger Inger Sundström Poromaa. 

Sant och falskt om biverkningar av p-piller

Man går upp i vikt av p-piller. Många studier visar att p-piller inte ger någon viktökning. Kvinnor som går upp i vikt gör det troligen för att de börjar med p-piller samtidigt som de gör någon annan livsstilsförändring.

Man kan få blodproppar av p-piller. P-piller som innehåller östrogen ger ökad risk för blodproppar. Men risken är väldigt liten, 6 av 10 000 kvinnor drabbas. Om man tillhör någon riskgrupp (se huvudtext) bör man inte ta p-piller.

Det är svårt att bli gravid efter att man har slutat använda p-piller. Det finns inga studier som visar på en sådan koppling. Ibland maskerar p-pillren att man har oregelbunden mens, och då har man även oregelbunden ägglossning som gör det svårare att bli gravid.

P-piller ger sämre sexlust. Vissa kvinnor kan uppleva försämrad sexlust. För många löser sig problemet när de byter till en annan sorts p-piller.

Man kan bli deprimerad av p-piller. Forskning visar att vissa p-piller kan påverka humöret, men de orsakar inte depression. Om p-piller påverkar humöret så är det precis när man börjar ta dem. Många blir hjälpta av att byta p-piller.

Text: Johan Sievers, först publicerat i Medicinsk Vetenskap nr 3/2017 

FarmakologiGynekologiObstetrik