Nyfiken på sömnbrist: När John Blund vägrar dyka upp

This page in English

Å ena sidan är sömn livsviktigt. Å andra sidan behöver vi inte sova så mycket som vi tror. Medicinsk Vetenskap har frågat forskare om sömn – den aktivitet som enskild slukar störst del av våra liv.

Trött? Det går inte att utifrån forskning slå fast hur många timmars sömn man behöver för hälsans skull. Det är snarare känslan av att vara utvilad som är avgörande.

DET ÄR LIVSVIKTIGT att sova – och att inte kunna sova alls är dödligt. När vi inte har sovit på länge faller vi dock ofrånkomligen i sömn, hur hårt vi än kämpar emot.

Men från djurförsök är det känt att total sömnbrist är dödlig. Det finns också en mänsklig sjukdom som helt förhindrar sömn: den mycket ovanliga och ärftliga sjukdomen dödlig ärftlig insomni, som förekommer i ett mindre antal släkter i världen. Sjukdomen innebär att ett olösligt protein ansamlas i talamus, som har att göra med reglering av vakenhet och sömn. När sjukdomen är fullt utvecklad kan patienten inte sova alls. Det leder till bland annat viktnedgång, hallucinationer och förvirring. Det leder också till att patienten dör, vanligen inom ett och ett halvt år.

Det sker alltså livsviktiga processer i kroppen när vi sover, något vi gör under en stor del av våra liv.

En av dessa processer har att göra med energibalansen, där celler i hjärnan fyller på med energi när vi sover och ger oss en känsla av att vara pigga och utvilade när vi vaknar. Men sömnen är också viktig för hjärnans plasticitet eftersom vi hanterar minnen och inlärning under sömnen.

Förenklat kan man säga att allt vi är med om när vi är vakna, gör att nya synapser skapas i hjärnan. När vi sover rensas oanvända synapser bort, vilket innebär att hjärnan hela tiden omformas.

Även skräp och slaggprodukter rensas ut. Dit hör till exempel beta-amyloid, protein-ansamlingar som är nära förknippade med Alzheimers sjukdom. Dessutom får återhämtande och uppbyggande processer en skjuts av olika hormoner, som tillväxthormon.

På längre sikt ökar sömnbrist risken att drabbas av en rad sjukdomar, som diabetes, ångest, depression, missbruk och hjärt-kärlsjukdom. Det innebär också en ökad risk att dö i förtid. På kort sikt påverkas funktionsförmågan. När vi är riktigt sömniga fungerar vi lika dåligt som under alkoholpåverkan.

Torbjörn Åkerstedt, professor i psykologi vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet, har ägnat sig åt sömnforskning i över 40 år. Han betraktar en studie från 2013 som ”en av sina roligaste”. I den fick försökspersoner köra bil mellan Linköping och Gränna klockan fyra på morgonen. Torbjörn Åkerstedt körde sträckan själv i vargtimmen, med EEG-registrering och försöksledare intill sig.

– Det var en väldigt otäck och omvälvande upplevelse! Hjärnan bokstavligen drog ned ögonlocken hur hårt man än kämpade emot. Folk är inte medvetna om hur starkt sambandet mellan upplevd sömnighet och trafikolyckor är.

Sömnighetsrelaterade olyckor är lika vanliga som alkoholrelaterade olyckor i trafiken. En informationskampanj skulle rädda liv.

DET NIOGRADIGA självskattningsverktyg som användes i studien är framtaget av hans forskargrupp och används numera inom internationell sömnforskning. Nio på skalan innebär att man ”kämpar mot sömnen”. En bilförare som skattar sig så löper 25 procents risk att köra av vägen inom fem minuter. Den som kör bil mellan fyra och fem på morgonen löper åtta till nio gånger högre risk att vara med om en olycka jämfört med den som kör nder dagtid.

– Sömnighetsrelaterade olyckor är lika vanliga som alkoholrelaterade olyckor i trafiken. Vi har försökt kommunicera det här i många år, men det är svårt att nå fram till den breda allmänheten. En informationskampanj skulle rädda liv, säger Torbjörn Åkerstedt.

Effekten av sömnighet avspeglas även i trafikstatistik dagtid, då olyckorna går upp vid fyratiden på eftermiddagen, en timme före rusningstrafiken. Det beror på att kroppens biologiska klocka har lagt ett andra sömnfönster just då. Det är känt från studier där man studerat dygnsrytmen hos försökspersoner som varit isolerade flera dagar uan dagsljus och klockor.

Försökspersonerna föll in i en dygnsrytm med sömn flera gånger per dygn. Insomningstiden var kortast på natten samt just vid fyratiden på eftermiddagen. Den biologiska klocka som styr dygnsrytmen finns i hypotalamus i hjärnan. Där sitter de så kallade klockgenerna, som påverkar bland annat sömnighet genom utsöndring av hormoner.

– Vår dygnsrytm hör troligen samman med att vi har dåligt mörkerseende och luktsinne. Det är inte praktiskt för oss att vara vakna på natten. Sömndippen på eftermiddagen är mindre självklar, men den finns där och har inte med blodsockernivåer att göra utan är kopplad till vår biologiska dygnsrytm, säger Torbjörn Åkerstedt.

Liknande experiment, där försökspersoner hållits isolerade utan dagsljus och klockor, visar att en timslång tupplur verkar korta behovet av nattsömn med cirka fyra timmar, åtminstone om man ser till hur utvilad man känner sig.

Det går alltså att känna sig lika utvilad av att sova mellan elva på natten och sju på morgonen som av att sova mellan två och sex på natten med tilllägg av en timslång tupplur på eftermiddagen. Det beror på att de första fyra timmarna av vår sömn innehåller det längsta sjoket av djupsömn. Ett fyratimmarspass kan hålla oss i form fram till eftermiddagen, men då har vi hunnit bygga upp ett nytt sömnbehov. Detta sömnbehov gör att den timslånga tuppluren innehåller mer djupsömn och har större återhämtningsvärde än vad ytterligare tre eller fyra timmars nattsömn hade haft.

– Men vår samhälleliga dygnsrytm ser inte ut så här. Vi kan inte skärma av oss för att sova på eftermiddagen, så den här dygnsrytmen fungerar inte längre för oss i praktiken, säger Torbjörn Åkerstedt.

MEN – HUR LITE ska man egentligen sova för att vara i farozonen för skador eller sjukdom på längre sikt? Det är faktiskt inte känt. Enligt Torbjörn Åkerstedt är en av de stora trenderna inom internationell sömnforskning just att hitta markörer för när sömnbrist kan vara skadligt.

Men frågan är marig och eventuellt felställd. Sömnbrist handlar inte enbart om att räkna hur många timmar man sovit, eftersom sömnbehovet är individuellt och varierar under livet. Samtidigt – personer som sov mellan 6 och 8,5 timmar per natt hade enligt studier generellt sett inte en ökad risk för sjukdom eller ökad dödlighet. Det hade däremot de som sov 5,5 timmar eller mindre per natt eller fler än 8,5.

Det finns dock kortsovare som sover alldeles tillräckligt. Det framgår av information som Torbjörn Åkerstedt och hans kollegor har samlat om sovvanor och hälsa hos ett urval av befolkningen. Några av dem sov kortare än sex timmar per dygn men kände sig ändå utvilade. I denna grupp fanns heller ingen ökad risk för sjukdom eller död.

– Det verkar användbart att utgå från hur utvilad man känner sig, framför allt en bit in på dagen. Att inte vara utvilad vid uppvaknandet är ett tveksamt kriterium eftersom det påverkas av i vilket sömnstadium man väcks, säger Torbjörn Åkerstedt.

Vad som gör att kortsovarna inte har sömnbrist trots den kortare sovtiden är inte känt. Troligen har de en genetisk profil som är gynnsam i sammanhanget. Och troligen är de helt enkelt bra på att sova, med längre perioder av den attraktiva djupsömnen. Det är framför allt under djupsömnen som hälsofrämjande processer sker, och mängden djupsömn är följdriktigt ett mått på sömnkvalitet i vetenskapliga sammanhang.

Men varför långsovare löper ökad risk för sjukdom och död är en gåta. En rådande teori går ut på att individer med ökat sömnbehov oftare skulle ha en pågående, låggradig inflammation, som orsakar både trötthet och andra sjukdomar. En sådan inflammation kan i sin tur orsakas av just sömnbrist, så enligt det resonemanget skulle sömnbrist även kunna vara startskottet för vissa långsovares hälsoproblem.

En som har intresserat sig särskilt för sömnens påverkan på immunförsvaret är John Axelsson, som leder en forskargrupp vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet. I en studie där han medverkade ingick 36 friska försökspersoner som lämnade blodprov tre morgnar i följd samtidigt som de svarade på frågor om hur de sovit föregående natt, hur fysiskt aktiva de varit samt hur stressade de kände sig.

Det visade sig att de som sovit mindre än sju timmar under föregående natt hade förändringar i sitt immunförsvar. De så kallade NK-cellerna, som bland annat kan döda cancerceller, hade 30 procents sämre funktion än hos dem som sovit längre. Samtidigt hade de så kallade T-cellerna en nästan 50 procents högre funktionsnivå. Även de som beskrev sig som stressade hade högre funktionsnivåer på T-cellerna, som har en rad uppgifter i immunförsvaret.

Studien går i linje med ett amerikanskt försök, där drygt 150 studiedeltagare fick beskriva sin sömn under två veckors tid. De fick även ta näsdroppar som innehöll förkylningsvirus. De som hade sovit mindre än sju timmar per natt blev förkylda i tre gånger så hög utsträckning som de som sovit åtta timmar eller mer.

Enligt John Axelsson talar detta för att immunförsvaret är mycket känsligt för sömnbrist och att många behöver minst åtta timmars sömn för att återhämta sig.
– Att fylla på energinivåer i hjärnan verkar gå ganska fort. Det går att göra under en tupplur och det är antagligen därför man känner sig piggare efter en tupplur. Men vi vet egentligen inte hur sömnen bör se ut för att immunförsvaret ska kunna återhämta sig, säger han.

Han vill placera sömnbrist som en allmän folkhälsorisk någonstans i toppen av ligan av andra välkända hälsorisker, som rökning och stillasittande.

– Absolut. Självklart har ett sämre immunförsvar mot infektioner betydelse för vår hälsa. De flesta av oss har mellan en och fem infektioner per år och många utvecklar sekundära infektioner, som i riskgrupper kan bli allvarliga. Det finns också teorier om att infektioner kan höra samman med utvecklandet av allergier och andra sjukdomar. Det finns bra stöd för att sömn skulle kunna vara ett bra skydd mot infektioner, säger han.

Hans eget drömprojekt är att få studera i vilken utsträckning vi kan sova oss friska, till exempel från en förkylning.

– Det är det ingen som vet i dag. Jag har sökt forskningsmedel för detta men fått nej överallt. Det är ett högriskprojekt, men tanken är rimlig och nyttan skulle vara stor. Det finns vissa data som talar för att vi spontant sover mer när vi blir sjuka. Det är en del av det generella sjukdomssvaret att sova mer, säger han.

Kerstin Blom, psykolog och forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap är kluven inför beskrivningar om hur farligt det är att inte sova. Å ena sidan är det helt sant, sömnbrist är kopplat till ökad risk för sjukdomar och för tidig död. Å andra sidan är begreppet sömnbrist lite dimmigt, vilket öppnar för misstolkningar och onödig oro hos
allmänheten.

I min bransch försöker vi få folk att vara  mindre oroliga för sin sömn. Den oro patienterna känner påverkar deras sömn negativt.

DIAGNOSEN INSOMNI är mer exakt. Den innebär att någon vaknar ofta eller mycket tidigt på morgonen alternativt har svårt att somna. Det ska ske i sådan omfattning att det påverkar hur man fungerar som vaken. Diagnoskriterier för insomni är alltså inte kopplade till hur länge man sover. Snarare handlar det om att sömnkvaliteten är dålig.

– I min bransch försöker vi få folk att vara mindre oroliga för sin sömn. Den oro patienterna känner påverkar deras sömn negativt, säger Kerstin Blom. Enligt folkhälsoundersökningar anser en tredjedel av svenskarna att de har sömnproblem. Var tionde svensk har så allvarliga problem att de kan sägas ha diagnosen insomni.

Men det finns effektiv behandling. Ungefär tre av fyra blir av med sina sömnproblem med hjälp av KBT, kognitiv beteendeterapi. Ungefär lika många är hjälpta av insomningstabletter, men efter avslutad behandling upphör effekten från läkemedel medan KBT fortsätter att fungera eftersom ett nytt beteende har lärts in. Intressant är att de som anser sig ha fått hjälp av KBT i snitt har förlängt sin nattsömn med endast en halvtimme – det är alltså inte främst sömnens längd som förändras, utan sömnens kvalitet.

KBT mot sömnproblem går att ge i grupp, individuellt och via internet. Det finns också olika varianter av behandlingen, men en viktig komponent är att föra dagbok över hur man faktiskt sover så att man får en korrekt bild av det individuella sömnbeteendet. En annan viktig del i behandlingen är att man ska bygga upp en kraftig sömnighet före sänggåendet genom att hålla sig vaken mycket länge. Då blir man trött dagen därpå, men man får inte vila under dagtid utan måste hålla sig vaken till sent på natten enligt ett individuellt och exakt schema där den tillåtna nattsömnen successivt förlängs.

Tröttheten som följer på detta är en självklar biverkan av behandlingen, anser Susanna Jernelöv, som också forskar vid institutionen för klinisk neurovetenskap.

– Psykologisk behandling har allmänt betraktats som biverkningsfri under många år. Men egentligen är den ju inte det. Den kraftiga trötthet man upplever om man får KBT mot sömnproblem är obehaglig och då är det ju biverkan av behandlingen, säger hon.

Var fjärde person som får KBT mot insomni blir inte hjälpt. En möjlig orsak är att de saknar ork att fullfölja behandlingen. Susanna Jernelöv håller nu på med en studie där olika varianter av KBT mot insomni ska jämföras. Syftet är att jämföra hur mycket biverkningar de ger, allt för att ringa in den variant som är både effektiv och lindrig. I vilken utsträckning KBT-behandling mot insomni verkligen erbjuds vid till exempel vårdcentraler runt  om i landet är svårt att säga. Som internetbehandling ges den fortfarande främst inom ramen för studier vid internetpsykiatrienheten i Stockholms läns landsting. Där väntas den bli en del av det ordinarie utbudet under 2017.

Text: Annika Lund. Publicerad i Medicinsk Vetenskap nummer 3, 2016.

Fakta: Tre myter om sömnbrist
1. MYT: ”Det är farligt att sova mindre än sju timmar per natt.” Falskt! Sömnbehov är individuellt och varierar över livet.
2. MYT: ”Jag fungerar inte om jag inte får sova.” Falskt! Sömnbrist ger funktionsnedsättning, men det behöver inte betyda att man sätts helt ur spel. Man kan kompensera för lättare sömnbrist.
3. MYT: ”Jag måste vila för jag kan inte sova på nätterna”. Falskt! Insomni botas inte med vila, utan tvärtom med aktivitet. Man bör hålla sig igång och gärna vara utomhus, trots trötthet. Så lyckas man bli riktigt sömnig lagom till sänggåendet.