Livsviktigt helhetsperspektiv på antibiotikaresistens

This page in English

Globala siffror skvallrar om ett oroväckande läge. Samtidigt verkar världen ha vaknat. Medicinsk Vetenskap tar tempen på kampen mot antibiotikaresistensen.

Rädda antibiotikanAllvaret finns i siffrorna. Redan idag dör minst 700 000 människor varje år världen över i infektionssjukdomar på grund av resistens mot olika läkemedel. Allra värst är antibiotikaresistensen som drabbar de fattigaste i låginkomstländer när medicinerna inte längre fungerar på lunginflammation eller andra allvarliga bakterieinfektioner.

Göran Tomson, professor i internationell hälso- och sjukvårdsforskning vid Karolinska Institutet ser ändå ett ljus i tunneln. Ett viktigt steg togs 2015 av Världshälsoorganisationen, WHO, när den presenterade sin globala handlingsplan. Men kanske ännu mer avgörande var FN-mötet nu i september då generalförsamlingen ägnade en hel dag åt antibiotikaresistensfrågan.

– Det ger en signal om att detta inte enbart handlar om hälsa utan även har stora effekter på andra politiska områden, som ekonomi och miljö, och att problemet måste tacklas genom globalt och intersektoriellt samarbete, menar Göran Tomson, även medgrundare till det internationella nätverket ReAct som arbetar för att stoppa utbredningen av antibiotikaresistens.Göran Tomson, foto: Ulf Sirborn

Parallellt med resistensproblemet finns även problem med åtkomst. 

– I många låginkomstländer är ett annat problem att hälsosystemet inte lyckas se till att behövande barn får tillgång till existerande antibiotika. Detta beräknas orsaka över 400 000 dödsfall bland barn i världen årligen, säger Göran Tomson.

Han och andra forskare har blivit allt mer övertygade om att antibiotikaresistensfrågan kräver ett systemperspektiv och efterfrågar en helhetssyn.

 – Vi kan till exempel inte avgränsa oss till att enbart reglera antibiotikaanvändningen hos människor, utan måste även engagera oss i hur den sker hos djur och hur det påverkar miljön eftersom allt hänger ihop. Vi behöver arbeta lokalt, nationellt och globalt samtidigt eftersom bakterier inte bryr sig om nationsgränser. För forskningens del innebär det att vi behöver koppla samman forskningsdiscipliner som hälsosystemforskning, epidemiologisk forskning om hur smittor sprids, utvecklas och stoppas, men även forskning i laboratorier för att till exempel hitta nya antibiotika, säger Göran Tomson.

Vi kan till exempel inte avgränsa oss till att enbart reglera antibiotikaanvändningen hos människor, utan måste även engagera oss i hur den sker hos djur och hur det påverkar miljön eftersom allt hänger ihop.

I denna anda har ett nytt forskningsprojekt, IMPACT*, initierats mellan Kina och Sverige som pågår från 2014-2018 i Shandongprovinsen. Kina är en av världens största tillverkare och användare av antibiotika med befarad hög andel resistens som följd. Forskningssamarbetet ska ta fram nya strategier för att få kontroll på spridningen av antibiotikaresistens i sjukvården, men också inom djurhållning. Tanken är att låta det så kallade One Health-perspektivet genomsyra allt arbete. Det innebär att man tar ett samlat grepp kring miljön och djurs och människors hälsa.

Enligt Cecilia Stålsby Lundborg, professor och ämnesföreträdare för global hälsa vid Karolinska Institutet, har medvetenheten ökat i Kina.

Cecilia Stålsby Lundborg, foto: Ulf Sirborn- Landet har lagt fram en nationell handlingsplan som antagits av tolv kinesiska ministerier i bland annat sjukvård och jordbruk. I planen ryms en mängd åtgärder, som exempelvis att ta fram bättre diagnostiska metoder och övervakningssystem och ökad forskningskompetens, säger hon.

Cecilia Stålsby Lundborg och andra svenska forskare har länge samarbetat med kinesiska forskare kring frågan. I en studie som publicerades 2014 undersöktes förekomsten av multiresistenta ESBL-producerande Escherichia coli-bakterier i tarmfloran hos befolkningen, det vill säga bakterier som producerar enzymer som bryter ned den typ av antibiotika vars verksamma del är betalaktam så att antibiotikan inte längre fungerar.

- Där framkom oroväckande resultat. 42 procent av deltagarna i studien bar på dessa bakterier med en variation mellan 22 och 64 procent i olika byar, säger Cecilia Stålsby Lundborg.

Glädjande då, att man i en annan studie i kinesiska storstaden Shanghai kunde mäta en minskning av bruket av antibiotika i hela hälsosektorn, både bland inneliggande patienter på sjukhus och bland öppenvårdspatienter mellan 2009-2014.

- En minskad antibiotikaanvändning är viktig, men tyvärr betyder det inte självklart att resistensen minskar, åtminstone inte direkt, säger Cecilia Stålsby Lundborg.

Nedgången i antibiotikaanvändning kunde förklaras av att flera insatser gjorts, bland annat en nationell kampanj.

- En fördel med så genomcentraliserade länder som Kina är att riktlinjer enklare och snabbare kan få genomslag, menar Cecilia Stålsby Lundborg, som ändå ser många utmaningar i att förändra användningen i praktiken.

Indien är en annan stor användare av antibiotika, där arbetet med riktlinjer präglas av andra svårigheter. Ett exempel är att landets delvis autonoma delstater inte alltid genomför centrala förslag. Trots en nationell policy mot mikrobiell resistens som antogs 2011 för att få ned antibiotikabruket på sjukhusen och förbättra infektionskontrollen, har den inte fått önskad effekt. En ny plan kommer nu att antas av regeringen.

- Medvetenheten har ökat kring konsekvenserna av antibiotikaresistens och behovet av bättre läkemedelsanvändning både bland hälsopersonal och allmänhet, därför kommer den nya planen förhoppningsvis mottas bättre, säger Sujith Chandy, professor vid Christian Medical College i Vellore i Indien samt forskare vid institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet.Sujith Chandy

Indien har även enorma utmaningar inom hälsoområdet. Delar av den indiska befolkningen saknar vettiga sanitära förhållanden och säkert dricksvatten samtidigt som enkla infektionssjukdomar härjar. Forskare uppskattar att 10-15 procent av alla E. coli-infektioner och 30-40 procent av Klebsiella pneumoniae-infektioner, som orsakar lunginflammation, är resistenta mot gängse behandlingar.

Samtidigt kan många indier enkelt få tag på antibiotika. Konkurrensen mellan tillverkare gör att dessa läkemedel är billiga att köpa och de går ofta att få tag på utan recept. Sujith Chandy betonar hur avgörande det är att övervaka förskrivningen av antibiotika i låg- och medelinkomstländer. 

- Men det är också en stor utmaning. Klinikerna skiljer sig ofta kraftigt åt, många saknar till exempel datorer. Problemen som är förknippade med läkemedelslagar, budget och andra resurser är enorma, säger Sujith Chandy.

Men det går att hitta metoder. Resultat från ett av hans projekt i indiska Vellore där läkemedelsstatistik samlats in från kliniker ger tillsammans med exempel från andra utvecklingsländer intressanta kunskaper att bygga vidare på, enligt honom.

- Tillsammans med WHO har vi startat arbetet med att skapa nya övervakningssystem för låginkomstländer, säger Sujith Chandy.

God övervakning och ökad forskning är också ett av målen i WHO:s globala handlingsplan, som sjösattes 2015. Men det räcker inte för att mota det globala hotet. Planen innehåller ytterligare fyra olika mål för världens länder att arbeta mot. Förebyggande av infektioner är ett mål, och en mer korrekt användning av antibiotika ett tredje. Ett fjärde mål är att öka den allmänna kännedomen om hur antibiotika ska användas och hur det hänger ihop med resistensutveckling.

- Både bland allmänhet och sjukvårdspersonal krävs ökade kunskaper. Många vet inte att en förkylning ofta tar tio dagar innan den går över och att feber är vanligt och normalt, det kräver inte antibiotika, säger Cecilia Stålsby Lundborg.

Det femte målet handlar om att skapa ekonomiska förutsättningar för att utveckla nya antibiotika, vacciner, diagnosverktyg med mera som ska kunna komma alla i världen till del.

För att öka takten och intresset hos läkemedelsindustrin behövs nya affärsmodeller, menar Göran Tomson och hänvisar till idén att investeringar i forskning kring antibiotika måste hållas isär från vinst i bolagens försäljning.

- Genom till exempel globala fonder skulle det kunna gå att frikoppla den finansiella investeringen kring forskning om antibiotika, som kostar oerhört mycket, från bolagens vinster i volymförsäljningen. En sådan modell skulle kunna främja tillgång till antibiotika även för låginkomstländer, menar Göran Tomson.

Därtill behöver nya behandlingsprinciper utvecklas, enligt Cecilia Stålsby Lundborg.

- Det behöver inte enbart handla om antibiotika utan kan vara andra läkemedel eller rutiner för behandling.

Ett område som också påverkar utvecklingen, men som det inte talas lika mycket om i hälsosammanhang, är antibiotikaanvändningen i djurproduktion. Här saknas övervakning och mätningar i många länder. Enligt organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling, OECD, låg den totala världskonsumtionen av antibiotika till djur- och fiskuppfödning på cirka 63 000 ton under 2010, en siffra som väntas öka. Stora användare av antibiotika till djur är Kina, Indien, Brasilien, USA och Tyskland. Kina har på senare år påbörjat ett forskningsarbete för att kontrollera antibiotika i djurproduktionen. Förra året kom en oroande rapport från Kina om att en nyfunnen resistensgen kallad mcr-1 kan spridas mellan bakterier och göra dem motståndskraftiga mot kolistin, ett antibiotikum som används som ett absolut sista alternativ när andra medel inte fungerar. Genen hittades i bakterier från kycklingar, grisar och människor.

- Forskare har pekat på en omfattande användning av kolistin som tillväxtfrämjare i djurproduktion och menar att den resistens som hittas i bakterier från människor har sitt ursprung hos djuren. Kinas jordbruksdepartement har sedan dess fattat beslut om förbud av kolistin i tillväxtbefrämjande syfte till djur, säger Christina Greko, veterinär och antibiotikaexpert vid Statens veterinärmedicinska anstalt.

- Oavsett om vattnet går genom reningsverk eller inte så kommer antibiotikarester och antibiotikaresistenta bakterier ut i miljön. Detta är en utmaning som kräver mer uppmärksamhet och mycket forskning.

Hon nämner också glädjande steg som tas i vissa länder, till exempel USA. Christina Greko, foto: Anna Druse

- Fram till 2014 såldes 98 procent av all antibiotika till djur utan krav på veterinärrecept, men där jobbar nu myndigheter på att detta ska åtgärdas. Beslut har tagits stegvis och från 2017 ska veterinärer alltid vara involverade när antibiotika används till djur.

Data från Europeiska läkemedelsmyndigheten visar att antibiotikabruket inom djurproduktionen skiljer sig kraftigt mellan länder i Europa, där Finland, Island, Norge och Sverige ligger lägst medan till exempel Italien och Spanien ligger bland de länder som har högst användning. Även resistenssiffrorna varierar.

- Det beror inte bara på antibiotika i djurfodret utan också vilket smittskydd man har. Mycket köp och sälj av djur mellan gårdar ökar också spridningen av sjukdomar, säger Christina Greko.

All antibiotika, både den som tas av människor och djur hamnar förr eller senare i naturen.

- Oavsett om vattnet går genom reningsverk eller inte så kommer antibiotikarester och antibiotikaresistenta bakterier ut i miljön. Vi har nyligen gjort en sammanställning för WHO:s sydöstasiatiska region som visar på hög förekomst av både antibiotikarester och resistenta bakterier i miljön i bland annat Indien och Thailand, men det finns inget som tyder på att inte samma problem förekommer i alla länder. Detta är en utmaning som kräver mer uppmärksamhet och mycket forskning, säger Cecilia Stålsby Lundborg.  

*IMPACT är en förkortning av Sino-Swedish integrated multisectoral partnership for antibiotic resistance containment.

Fakta: Därför är resistens dåligt

Att bakterier utvecklar motståndskraft, resistens, mot antibiotika som då inte längre fungerar har blivit ett stort globalt hot mot människors hälsa med ökad risk för dödsfall, lång sjuklighet och ökade vårdtider. Hela den moderna sjukvården hotas också, eftersom antibiotika även behövs vid till exempel canceroperationer och transplantationer.

Text: Agneta Borgström, först publicerad i Medicinsk Vetenskap nr 4 2016.