Individanpassning ska sänka dödligheten

Ökade kunskaper om riskfaktorer för bröstcancer har gjort det möjligt att identifiera de kvinnor som löper störst risk att drabbas. Nu satsar forskarna på att gå från teori till handling - storskalig prevention och mer individanpassad behandling ska sänka dödligheten drastiskt.

Var åttonde svensk kvinna insjuknar någon gång i bröstcancer - den vanligaste cancerformen bland kvinnor. Utsikterna att överleva sjukdomen har förbättrats betydligt under de senaste 30 åren, men samtidigt har antalet insjuknade kvinnor stadigt ökat. Resultatet är att bröstcancer, trots intensiv forskning och vårdutveckling, tar lika många liv i dag som för 30 år sedan. Detta kan jämföras med hjärt- kärlsjukdomarna, där dödligheten har halverats under samma tid.

Bild på Per Hall– Det är en epidemi som pågår som vi inte borde acceptera. Vi har inte kommit lika långt inom cancerområdet som man har gjort när det gäller hjärt-kärlsjukdomarna, men jag är övertygad om att vi kan och kommer att göra det, säger Per Hall, professor i strålningsepidemiologi vid institutionen för medicinsk biostatistik, Karolinska Institutet.

Nytt forskningsprojekt startar

Per Hall leder tillsammans med professor Jonas Bergh ett nystartat forskningsprojekt, som kallas Märit och Hans Rausings initiativ mot bröstcancer. Projektet möjliggörs av en stor donation från familjen Rausing och har som övergripande mål att på sikt få ned antalet insjuknade i bröstcancer med 40-50 procent. Inom ramen för projektet ska nya metoder för att förebygga kvinnors risk att drabbas av bröstcancer utvecklas. Projektet innebär också en storsatsning på förbättrad diagnostik och behandling, så att de som ändå drabbas får den bästa möjliga vården. En ledstjärna i arbetet är den framgångsrika kampen mot hjärt-kärlsjukdomar, där ett antal viktiga riskfaktorer, (blodfetter, högt blodtryck, rökning etcetera) tidigt upptäcktes och möjliggjorde att personer i riskzonen kunde identifieras och behandlas förebyggande.

För bröstcancer är ett tiotal motsvarande riskfaktorer kända. De flesta är på ett eller annat sätt relaterade till nivåer av de kvinnliga könshormonerna progesteron och östrogen som båda stimulerar celltillväxt och under vissa omständigheter ökar risken för cancer. Dessutom har 18 genetiska förändringar som av mer eller mindre okända anledningar ökar risken för bröstcancer upptäckts. I dag erbjuds alla kvinnor över 40 år mammografiscreening där brösten genomsöks efter tidiga tumörer.

Det nya projektet ska undersöka förutsättningarna att utöka det svenska screeningprogrammet, så att det inte bara identifierar tidiga cancerfall utan även fångar upp friska kvinnor med mycket hög risk att senare utveckla cancer. I projektets första fas kommer alla kvinnor som genomgår mammografi i Stockholm att tillfrågas om de vill delta i projektet. De som tackar ja kommer att utöver mammografiundersökningen få lämna blodprov för genetisk analys och besvara en enkät på internet om livsstil.

– När vi har samlat in och analyserat informationen kommer vi att kunna att skilja mellan kvinnor med mycket låg risk och kvinnor med mycket hög risk. Den första gruppen slipper oroa sig i onödan och behöver kanske inte komma tillbaka för några fler undersökningar. Genom att sätta in förebyggande insatser i den senare gruppen hoppas vi kunna förebygga bröstcancer hos många av de kvinnor som annars kommer att utveckla sjukdomen, säger Per Hall.

Bröstens täthet

En faktor som kan få stor betydelse i bedömningen är skillnader i bröstens täthet, något som lätt kan urskiljas på mammografibilderna men som i dag inte används som prognostisk faktor. Forskarna vet dock att kvinnor som har mycket tät vävnad och mindre fett i brösten har cirka sex gånger ökad risk att drabbas av bröstcancer, medan kvinnor med låg täthet har en minskad risk. Man vet däremot inte exakt vad de täta områdena i brösten består av, eller varför tätheten påverkar cancerrisken.

Bild på Arne ÖstmanArne Östman, professor i molekylär onkologi vid institutionen för institutionen för onkologi-patologi, är en av de forskare vid Karolinska Institutet som försöker ta reda på varför tätheten spelar roll. Han leder forskningsnätverket STARGET där cancerforskare studerar två celltyper som tidigare har ansetts vara av begränsad betydelse för cancer: pericyter som finns i blodkärlen och fibroblaster, en typ av bindvävscell.

– Det kan vara så att inte bara körtelvävnaden i bröstet bidrar till cancerutveckling som man ofta antar, utan även bindvävnaden som finns mellan körtlarna. Vi planerar att testa den hypotesen genom att karaktärisera körtelvävnad och bindvävnad hos kvinnor med olika brösttäthet, säger Arne Östman.

Vid sidan av mätning av brösttäthet kan ett gentest komma att ge värdefull information, men det ligger längre in i framtiden.

– Först måste vi identifiera fler gener. De kända riskgenerna förklarar bara några få procent av bröstcancerfallen, säger Per Hall, som tillsammans med forskare vid Cambridge University koordinerar ett forskningsprojekt där 55 internationella forskargrupper tillsammans söker efter fler genetiska förändringar med koppling till bröstcancer. Forskarna är överens om att det mest effektiva sättet att sänka dödligheten i bröstcancer är att förebygga sjukdomen. Frågan är bara hur man ska gå tillväga.

- Det är ett stort dilemma att riskfaktorerna för bröstcancer är så svåra att påverka. Varken bröstens täthet eller gener går att göra något åt och det är svårt att övertala någon att skaffa barn tidigt med argumentet att det minskar bröstcancerrisken, säger Per Hall.

Förebyggande mediciner

Förebyggande mediciner kommer med största säkerhet att bli viktigare än livsstilsförändringar i kampen mot bröstcancer, även om bra sådana än så länge lyser med sin frånvaro. Ett läkemedel som används i behandling av bröstcancer, hormonhämmaren tamoxifen, har visserligen visat sig sänka risken för bröstcancer även hos friska kvinnor med cirka 40 procent. Det används dock inte för att behandla friska kvinnor eftersom biverkningarna anses vara för svåra. Men frågan är om den bedömningen kommer att kvarstå om forskarna lyckas identifiera en del av befolkningen med mycket hög risk, kanske 50 procent, att utveckla bröstcancer och som skulle gynnas av behandlingen.

De kvinnor som insjuknar i bröstcancer får i regel kirurgisk behandling, följt av strålning av bröstet och läkemedelsbehandling. Syftet med läkemedelsbehandlingen är att förhindra återfall, vilket ofta innebär spridd cancer med en drastiskt försämrad prognos. Den förebyggande medicineringen har inte alltid varit del av bröstcancerbehandlingen, men sedan den infördes har risken för återfall minskat kraftigt.

Individanpassad behandling

Bild på Jonas BerghEtt problem är dock att det fortfarande mycket svårt för läkarna att i det enskilda fallet veta vilken typ av förebyggande behandling som är mest effektiv. Valet av behandling görs utifrån bland annat en mängd faktorer som kan analyseras i bröstcancertumörerna,nämligen storlek, spridning, hormonkänslighet, delningshastighet och förändringar i en gen som kallas HER-2/neu.

– Det ger en vägledning om prognosen, men en ganska dålig grund för att veta vilken behandling som kommer att fungera. En del kvinnor som det borde gå bra för får återfall, medan vissa med mycket dålig prognos klarar sig oväntat bra. Det finns därför ett stort intresse för att hitta bättre sätt att ge rätt behandling till rätt person, säger Jonas Bergh, professor i onkologi vid institutionen för onkologi-patologi.

Jonas Berghs forskargrupp är specialiserad på klinisk testning av nya cancerläkemedel och utveckling av diagnostik och behandling. Gruppen analyserar bland annat bröstcancertumörer i jakt på genförändringar och molekylära markörer som kan användas för att förbättra diagnostiken. Målet är att få fram en större uppsättning av prognostiska faktorer som kan ligga till grund för prognos och behandlingsval. Tumörerna finns lagrade i Karolinska Institutets biobank, som ständigt utökas med blod och tumörvävnad från patienter som vill bidra till forskningen. Med dagens diagnostik kan läkarna skilja mellan fyra till fem huvudtyper av bröstcancertumörer, och har sedan att välja mellan ett 20-tal läkemedel. Jonas Bergh tror att det i framtiden kommer att finnas betydligt fler läkemedel som är nischade för att optimera behandlingsresultatet hos olika undergrupper.

– Förhoppningsvis kommer läkemedelsindustrin att utveckla nya läkemedel som kan användas för att förebygga bröstcancer hos friska kvinnor med hög risk. Tyvärr görs ganska lite forskning inom det området för tillfället, säger Jonas Bergh.

Långsiktiga biverkningar

I takt med att chansen att överleva bröstcancer har ökat har långsiktiga biverkningar av strålbehandlingen och cellgiftsbehandling blivit ett allt tydligare problem, något som Per Hall har visat i en rad studier. Strålbehandling av vänstersidig bröstcancer har visat sig öka risken för hjärtinfarkt medan leukemi är vanligare hos kvinnor som genomgått cellgiftsbehandling. Pågående forskning försöker ta reda på om sänkta strålningsdoser kan minska de skadliga effekterna, som ibland kan visa sig först decennier efter behandlingen.

Både Per Hall och Jonas Bergh poängterar att situationen för bröstcancerpatienter är mycket bra i Sverige jämfört med andra länder. Förklaringen är en kombination många faktorer, som exempelvis en god nationell samverkan mellan forskare och beslutsfattare. Sverige har varit först i världen med att införa flera viktiga åtgärder, som mammografiscreening och nya behandlingar.

Text: Ola Danielsson. Publicerad i Medicinsk Vetenskap nr 2 2010.

Riskfaktorer

Nästan alla faktorer, förutom strålning, är direkt eller indirekt relaterade till nivåer av de kvinnliga könshormonerna.

Stor påverkan

  • Hög ålder
  • Bärare av genen BRCA1 eller BRCA2
  • Hög täthet i bröstvävnaden

Medelstor påverkan

  • Bröstcancer i familjen
  • Tidigare exponering för strålning
  • Användning av hormonersättning

Liten påverkan

  • Hög ålder vid första graviditet
  • Låg ålder vid första menstruation
  • Stor alkoholkonsumtion
  • Högt BMI efter klimakteriet
Cancer och onkologiTumörbiologi