FN:s åtta millenniemål: Både framgång och fiasko

This page in English

År 2015 ska FN:s åtta millenniemål för global utveckling ha uppnåtts. Tre av dem är direkt kopplade till hälsa och utfallen varierar men grundtonen är optimistisk när forskarna uttalar sig om framtiden.

Millenniemålen utformades till följd av den så kallade millenniedeklarationen, en plan för global utveckling med fokus på utsatta människors behov. Den undertecknades av 189 länder år 2000, på initiativ av FN:s dåvarande generalsekreterare Kofi Annan. 

– Under åren innan millennieskiftet anordnades ett flertal konferenser världen över med olika enskilda problem-aidsområden som tema, men mycket lite hände. Med millenniedeklarationen ville man ta ett samlat grepp och visa att all utveckling hänger ihop, säger Tobias Alfvén, forskare vid institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet och läkare vid Sachsska barnsjukhuset i Stockholm.

Tre av de åtta millenniemålen är direkt kopplade till hälsa och berör barnadödlighet före barnets femte födelsedag, mödradödlighet i samband med graviditet eller förlossning samt stora infektionssjukdomar som hiv/aids, malaria och tuberkulos. Övriga mål handlar bland annat om fattigdom, utbildning, jämlikhet, vattentillgång, miljö och bistånd.

– Millenniemålen ledde till ett betydligt större fokus på hälsofrågor jämfört med tidigare, både globalt hos biståndsorganisationer och FN men även hos enskilda länder. Det var inte bara ekonomisk utveckling man ville mäta längre utan även hälsoutvecklingen, säger Tobias Alfvén och fortsätter:

– Ekonomisk utveckling leder till bättre hälsa men förbättrad hälsa i ett land leder också till bättre ekonomisk utveckling. På samma sätt är alla åtta millenniemålen starkt kopplade till varandra.

Mål 4: minska barnadödligheten

Millenniemålen utgår från hur det såg ut i världen 1990 och anger vilka mätbara förändringar som ska ha skett år 2015. Till exempel säger millenniemål nummer fyra att barnadödligheten i världen ska minska med två tredjedelar under den angivna tidsperioden. 

Tobias Alfvén har många års erfarenhet av forskning som syftar till att minska barndödligheten i bland annat Uganda. 

– Många tror att barnadödligheten inte har förändrats alls genom åren men den har minskat nästan 50 procent globalt sett sedan 1990. Vi kommer inte uppnå en minskning med två tredjedelar till nästa år och variationerna inom och mellan länder är stora men vi har kommit en bra bit på väg, säger han.

Trots att barnadödligheten har minskat kraftigt var det ändå 6,6 miljoner barn världen över som dog före sin femte födelsedag 2012. Tobias Alfvén berättar om balansgången mellan att belysa framgångarna och betona vikten av fler insatser, med mässling som ett exempel.

– Å ena sidan har antalet barn som dör i mässling minskat drastiskt under de senaste åren, vilket är en fantastisk utveckling. Fast å andra sidan finns det ett utmärkt, billigt vaccin som är relativt enkelt att ge. Så att något barn överhuvudtaget dör i mässling år 2015 är ett stort misslyckande. Men det är viktigt att se båda sidorna. Vi går framåt i bra takt men vi kan göra ännu mer, säger han.

Millenniemålen ledde till ett betydligt större fokus på hälsofragor både hos bistandsorganistioner, men även hos enskilda länder.

Tobias Alfvén

Omkring 44 procent av alla barn som dog innan de fyllt fem år 2012 gjorde det inom de 28 första dagarna efter födseln, till följd av exempelvis infektioner, komplikationer beroende på för tidig födsel eller syrebrist i samband med förlossningen. Andra  vanliga dödsorsaker bland barn under fem år är lunginflammation, diarré och malaria. I ungefär en tredjedel av dödsfallen är undernäring en bidragande orsak. 

Tobias Alfvén är i nuläget involverad i tre olika projekt associerade med prevention, diagnos och behandling av lunginflammation hos barn. 

I Uganda har man sedan tidigare, i brist på sjukvård, utbildat byinvånare till så kallade byhälsoarbetare med uppgift att dela ut malariamedicin till de barn från byn som kommer till dem med feber. Men ibland beror inte febern på malaria utan på lunginflammation. 

– I vår studie har byhälsoarbetarna därför även haft tillgång till antibiotika som de gett till de barn som förutom feber också haft snabb andning och hosta, vilket tyder på lunginflammation. Behandlingsresultaten är goda men inte perfekta. Lunginflammation är svårare att  diagnostisera än malaria, säger Tobias Alfvén.

I ett mer nystartat projekt samarbetar Tobias Alfvén och hans kollegor i Uganda med forskare vid Science for Life Laboratory i Stockholm med målet att utveckla ett patientnära snabbtest för att med hjälp av blod- och näsprov avgöra om lunginflammation och andra infektionssjukdomar är orsakade av bakterier eller virus. 

– Vi vill nå ut med antibiotika till alla som behöver men läkemedlen har ju ingen eff ekt på virus och överförskrivning leder till antibiotikaresistens. Ett sådant här test skulle inte bara vara användbart i fattiga länder utan även i ett land som Sverige, säger han och tillägger: 

– Jag ser stora fördelar med den här typen av gränsöverskridande projekt, där läkare och ingenjörer samarbetar i både hög- och låginkomstländer. Det vinner alla parter på och det ökar våra möjligheter att fortsätta att förbättra den globala hälsan, säger han.

I ytterligare en ny studie tittar Tobias Alfvén och hans kollegor på hur pneumokockvaccin, som förebygger bland annat lunginflammation och hjärninflammation, påverkar barns sjuklighet och dödlighet i både Sverige och Uganda. 

Tobias Alfvén är övertygad om att minskningen av barnadödligheten i världen kommer att fortgå om vi fortsätter att genom forskning ta reda på hur vi bäst kan nå ut till alla med de existerande preventiva, diagnostiska och behandlande verktyg vi har tillgång till idag, samtidigt som vi fortsätter att utveckla nya. 

Men barns chanser till överlevnad påverkas också av mödrahälsan.

– I de fattigaste länderna är barnadödligheten upp till 90 procent om mamman dör i samband med förlossningen, säger Tobias Alfvén.

Mål 5: förbättra mödrahälsan

Millenniemål fem är tillägnat mödrahälsan och ett av två delmål är att mödradödligheten ska minska med tre är fjärdedelar från 1990 till 2015. Hittills har det skett en reducering med drygt 45 procent och idag dör nästan 800 kvinnor varje dag i samband med graviditet eller förlossning.

Staffan Bergström är professor emeritus i internationell hälsa vid Karolinska Institutet och kallade resultatet för ett fiasko i en debattartikel i Dagens Nyheter förra året. 

– Hade man satsat ekonomiskt hade vi kunnat lyckas nå den önskade minskningen men biståndet har gått till andra problemområden eller uteblivit på grund av den ekonomiska krisen.

Innan 1990-talet förekom mödrahälsa nästan inte alls i biståndssammanhang och det är tankeväckande att det mest kvinnorelaterade millenniemålet fortfarande får så lite uppmärksamhet, säger han.

Staffan Bergström är också kritisk till det andra delmålet, som på engelska uttrycks ”universal access to reproductive health”. 

– ”Universell tillgång till reproduktiv hälsa”, vad är det? Det kan betyda allt från att alla ska ha tillgång till preventivmedel till att alla ska ha rätt att behandlas för ofrivillig barnlöshet. I vissa delar av Västafrika drabbas 20-30 procent av befolkningen av barnlöshet till följd av infertilitet orsakad av könssjukdomar. Enligt min uppfattning är detta delmål fullständigt gripet ur luften, säger han och fortsätter: 

– Av de åtta millenniemålen är det målet om förbättrad mödrahälsa man har lyckats sämst med. En stor del av alla fall av mödradödlighet i samband med graviditet eller förlossning beror på blödningar och högt blodtryck. Indirekta orsaker som malaria, hiv/aids och  hjärtsjukdomar, komplicerade förlossningar, missfall och osäkra aborter ligger också bakom dödsfallen.

– Det är viktigt att känna till att majoriteten av alla kvinnor som dör under graviditet eller förlossning är så kallade lågriskfall, det går inte att förutsäga i förväg vilka som är mer benägna att drabbas än andra. Det bästa vi kan göra för att förbättra mödrars överlevnad är därför att skapa fungerande hälsosystem där kvinnor har möjlighet att få akutvård, säger Staffan Bergström.

Han har själv varit engagerad i flera forskningsprojekt i Östafrika där syftet har varit att delegera livräddande kirurgi, som kejsarsnitt och andra större ingrepp, från läkarna – som ofta saknas – till specialistutbildade sjuksköterskor och barnmorskor.

– I Moçambique startade en kirurgisk utbildning för så kallade icke-läkare redan 1984 och idag utförs 92 procent av alla kejsarsnitt på landets distriktssjukhus av icke-läkare. Några av dem har hunnit göra 10 000 kejsarsnitt, utan tillgång till blod och antibiotika, med mycket goda resultat, säger han.

In en avhandling från Karolinska Institutet från 2010, handledd av Staffan Bergström, framgår att resultatet av 1 000 kejsarsnitt utförda av icke-läkare i Moçambique fick lika bra utfall som lika många kejsarsnitt utförda av läkare. Dessutom fanns närmare 90 procent av icke-läkarna kvar på distriktssjukhusen i Moçambique sju år efter de börjat där medan samtliga läkare flyttade därifrån under den aktuella perioden.

– Just nu analyserar vi utfallet av drygt 7 000 obstetriska operationer utförd av icke-läkare i Moçambique, varav nästan hälften utfördes av barnmorskor. Och det är något unikt. Moçambique är det första landet i världen som lär ut avancerad kirurgi till barnmorskor, säger Staffan Bergström.

Vi skulle behöva ungefär 400 000 fler barnmorskor i världen. Och vi behöver dem nu. 

Staffan Bergström, professor

Staffan Bergström leder även ett projekt i Tanzania som delvis också handlar om att delegera uppgifter från läkare till icke-läkare men dessutom om decentralisering, att bygga om små kliniker ute på landsbygden, utan tillgång till el och rinnande vatten, till mer avancerade sjukvårdslokaler som är bemannade med operationskunnig vårdpersonal dygnet runt.

– Vi har byggt solpaneler och operationssalar, borrat för vatten och installerat generatorer. Det har betytt mycket för att få ner mödradödligheten i de aktuella områdena, eftersom kvinnorna slipper tidsödande transporter, säger han.

Just delegering och decentralisering av akutsjukvård menar Staffan Bergström är vad som krävs för att få ner den globala mödradödligheten ytterligare – och mer kunskap.

– Vi skulle behöva ungefär 400 000 fler barnmorskor i världen. Och vi behöver dem nu. Den absolut avgörande historiska faktorn bakom den låga mödradödlighet vi har i Sverige idag är just barnmorskeväsendets tillkomst här, säger han.

Att förändra samhällsstrukturer där barngiftermål och tonårsgraviditeter är vanliga och där kvinnans ställning och utbildningsnivå är låg är också viktigt för att få ner mödradödligheten, enligt Staff an Bergström.

Mål 6: motverka spridning av hiv/aids, malaria och andra sjukdomar

Det tredje millenniemålet för global utveckling som berör hälsa, millenniemål sex, säger att spridningen av hiv, aids, malaria och andra stora sjukdomar ska ha upphört och vara på tillbakagång 2015 och att alla behövande skulle ha tillgång till hiv/aids-behandling redan 2010.

– Att bromsa och vända spridningen av sjukdomarna har lyckats i många länder. Men det är bara ungefär hälften av dem som behöver hiv/aidsbehandling som har tillgång till det idag, säger Anna Mia Ekström, professor i global infektionsepidemiologi med fokus på hiv vid institutionen för folkhälsovetenskap på Karolinska Institutet samt vid infektionskliniken på Karolinska Universitetssjukhuset.

Hon menar att målet att nå ut till alla behövande med behandling från början var orealistiskt och gör även hon en jämförelse med mässlingvaccinet.

– Om man inte lyckas nå alla med ett billigt vaccin som ges vid ett enda tillfälle, hur ska man då kunna nå alla behövande med dyra läkemedel som ska tas dagligen, som har biverkningar och som dessutom är förknippade med en sjukdom som vanligtvis är förenad med skam? Men politiker och globala policymakers måste ju formulera mål de kan leva med och ofta är det bra att sikta högt. Tillgången till hiv-behandling ökar dock hela tiden och det går verkligen framåt, säger Anna Mia Ekström.

Bara ungefär hälften av dem som behöver hiv/aidsbehandling har tillgång till det idag.

Anna Mia Ekström, professor

Hennes egen forskning handlar bland annat just om hur man kan nå ut med läkemedel till personer som lever med hiv på ett bättre och mer effektivt sätt än idag och hur man kan få dem att fortsätta sin behandling trots stora sociala och ekonomiska utmaningar.

– Läkemedlen ger ett extremt bra skydd mot förtida död och den som står på behandling kan leva ett helt normalt liv. Hög följsamhet minskar också risken för att sprida smittan vidare och för resistensutveckling, säger hon.

Flera av de forskningsprojekt Anna Mia Ekström är involverad i rör hivsmitta från mor till barn i Kenya och Tanzania, där målet är att få fl er hivpositiva kvinnor att medicinera under graviditeten och amningsperioden.

– Hiv-överföringen från mor till barn sker i samband med graviditet, förlossning och amning men om mamman tar hiv-medicin minskar smittorisken från en på tre till mindre än fem på 100, säger hon.

Hon och hennes kollegor har försökt kartlägga vilka faktorer som styr tillgången till behandling och följsamheten.

– Vi har sett att privata omständigheter, ofta kopplade till fattigdom och kvinnans roll i relationen och samhället, gör att kvinnor inte bara blir utan behandling utan att vissa även låter bli att ta den medicin de fått. Men med den vetskapen kan sjukvårdspersonalen ge bättre rådgivning och justera leveranssättet så att fl er både får och faktiskt tar medicinerna.

Utöver tillgången till behandling påverkas spridningen av hiv framför allt av det sexuella beteendet, enligt Anna Mia Ekström.

Mest smittsam är den som själv är nyinfekterad, eftersom virusnivåerna då är som högst, samtidigt som man ofta är omedveten om att man bär på viruset.

– Spridningen är störst bland dem som har fl era sexuella partner och där kunskapen om hur hiv smittar och hur man skyddar sig är bristfällig, säger hon.

Anna Mia Ekström förklarar också att risken att få hiv/aids inte är något som människor i fattiga länder alltid har tid eller möjlighet att tänka på, även om många känner till hur viruset sprids, eftersom det ofta fi nns mer närliggande akuta problem att hantera.

– Man ska överleva dagen och hitta mat till sig själv och sina barn. Risken att bli utfrusen eller ännu fattigare om man berättar om sin hiv-status, avstår från sex eller kräver kondom är mer överhängande, särskilt för kvinnor, än risken att smittas av hiv, säger hon.

Hon har själv studerat vad som gör att unga kvinnor i Sydafrika utsätter sig för stora smittorisker. År 2012 beräknades drygt 35 miljoner människor vara hivsmittade i världen, varav 25 miljoner i Afrika söder om Sahara. Av dessa fanns drygt 6 miljoner i Sydafrika.

– Precis som andra unga kvinnor i världen vill även fattigare tjejer i södra Afrika utan egen inkomst ha möjlighet att ibland köpa något de önskar sig och få högre status bland kompisar. Vissa uppnår detta genom att ha sex med äldre män som ger dem pengar, men samtidigt utsätter de sig för mycket stora risker både vad gäller hiv och även våld, säger hon, och föreslår att utbildningsmöjligheter, fritidssysslor, kvinnliga förebilder och lättillgängliga kondomer skulle kunna minska smittspridningen bland unga kvinnor.

Anna Mia Ekström hyser starka förhoppningar om att den hiv/aids-relaterade dödligheten och smittspridningen ska fortsätta att minska även efter 2015. Precis som Tobias Alfvén och Staffan Bergström efterfrågar hon bland annat bättre hälsosystem för att nå ut med den behandling och kunskap som redan fi nns.

– Sedan är det förstås viktigt och spännande med nya upptäckter och jag hoppas och tror att man inom 30 år kommer att lyckas ta fram ett botemedel mot hiv. Eller i alla fall en behandlingsmetod som får ner virusnivåerna på en så pass låg nivå att man sedan kan leva långa perioder eller resten av livet behandlingsfri, säger hon. Just nu pågår ett stort arbete världen över med vad som ska ta vid när slutdatumet för millenniemålen för global utveckling har passerat. Med största sannolikhet kommer nya mål att sättas upp, troligtvis med ett bredare fokus som berör fl er områden än millenniemålen, spår Tobias Alfvén.

FN:s millenniemål för globa­l utveckling:

  1. Halvera jordens fattigdom och hunger.
  2. Se till att alla barn får gå i grundskola.
  3. Öka jämställdheten mellan kvinnor och män och stärka kvinnors ställning.
  4. Minska barnadödligheten med 2/3.
  5. Minska mödradödligheten med 3/4 och ge universell tillgång till reproduktiv hälsa.
  6. Stoppa spridningen av hiv/aids, tuberkulos, malaria och andra sjukdomar samt ge universell tillgång till hiv/aidsbehandling för dem som behöver.
  7. Säkra en miljömässigt hållbar utveckling.
  8. Främja det globala samarbetet genom ökat bistånd, rättvisa handelsregler och lättade skuldbördor

Text: Lisa Reimegård, publicerad i tidskriften Medicinsk Vetenskap, nummer 3 2014.

Global hälsa