En fiende i ständig förändring

Det är 30 år sedan de första aids-fallen beskrevs i USA. I väst har läkemedel förvandlat den dödliga sjukdomen till ett kroniskt tillstånd. Men i Afrika dör fortfarande miljoner människor varje år. Nu har forskarna börjat svänga ifrån tanken på ett vaccin och söker istället efter bot.

I juni 1981 rapporterade det amerikanska smittskyddsinstitutet "Centers for Disease Control and Prevention", CDC, för första gången om en ovanlig samling symptom hos ett antal homosexuella män från Los Angeles och New York. I början fanns det inget namn för tillståndet, men efter cirka ett år lanserade myndigheten begreppet aids, "acquired immune deficiency syndrome" (förvärvad immunbristsyndrom). Men man visste fortfarande inte vad sjukdomen berodde på.

Det skulle dröja ytterligare ett år innan det skyldiga viruset identifierades, beskrevs och så småningom döptes till hiv - humant immunbristvirus.

Trots att de första fallen av aids beskrevs 1981 är sjukdomen betydligt äldre än så. Forskare har undersökt gamla sparade blodprov och hittat en man i Kongo som 1959 bar på viruset hiv. Och han var inte den första, det är forskarna rätt säkra på.

– Med hjälp av matematiska modeller har man kommit fram till att viruset sannolikt gick över från apor till människa under perioden från senare hälften av 1800-talet till 1920, säger Anders Sönnerborg, professor i virologi vid institutionen för medicin, Huddinge, Karolinska Institutet.

Till Sverige kom hiv-smittan första gången 1976. Men då endast i form av en besökande turist som råkade vårdas på Roslagstulls sjukhus för att sedan åka direkt hem igen. Det dröjde ytterligare några år innan viruset fick fäste här.

– I december 1979 introducerades hiv bland män som har sex med män. Bland narkomaner kom det lite senare. De första fallen är från 1982, men det exploderade i slutet av 1983 och under 1984 bland missbrukare i Stockholm, säger Anders Sönnerborg.

Detta har konstaterats genom kontroll av sparade blodprover för att förstå hur smittspridningen gick till. Det första hiv-testet kom ju inte förrän 1984 så i början var det bara de som utvecklade symptom på aids som märktes. Men eftersom det normalt tar i snitt tio år att utveckla aids var de bara toppen på isberget. Det innebar också att de flesta hiv-smittade var helt ovetande om sin situation och kunde under denna tid smitta många andra.

Behandling svårare än väntat

Sedan viruset identifierades, 1983, har forskare arbetat intensivt med att finna skydd, bot och behandling. Men viruset har visat sig vara betydligt svårare att knäcka än man först trodde. Något som illustreras väl av det berömda uttalandet av USA:s dåvarande hälsominister, Margaret Heckler som 1984 lovade att det skulle finnas ett skyddande vaccin inom två år, något som världen fortfarande väntar på.

När det gäller behandling av infektionen har det gått desto bättre, men det har varit en omtumlande väg, framför allt för patienterna. Det första läkemedlet som började användas kliniskt 1987 var zidovudin, mer känt som AZT, en så kallad nukleosidanalog som går in som en falsk byggsten i virusets DNA. Hos de döende aidspatienterna tände läkemedlet ett ljus av hopp som sedan bryskt släcktes. AZT förlorade nämligen sin effekt redan efter några månaders behandling eftersom hiv utvecklade resistens mot läkemedlet. Och patienterna dog.

När sedan en ny typ av läkemedel kallad proteashämmare godkändes två år senare var det få hiv-smittade som vågade hoppas längre. Men när en proteashämmare lades till AZT och 3TC i en trippelbehandling fick man plötsligt en dramatisk och bestående effekt på dödligheten.

– Vi var med i den första studien 1995 på proteashämmare med tolv patienter. Sex lottades till placebo och alla dog inom åtta månader, de andra sex lottades till proteashämmare och alla av dem lever än idag. Det illustrerar vilken stor effekt den nya behandlingen hade, säger Anders Sönnerborg.

Men varför är det så svårt att komma åt viruset hiv? Och varför fungerar tre läkemedel när ett eller två läkemedel inte fungerade?

– I en patient utan bromsmedicin produceras 10 miljarder viruspartiklar per dygn. Och när viruset kopieras till nästa generation sker det nästan en mutation per varje ny viruspartikel. Det innebär att varje dag produceras omkring tio miljarder nya virusvarianter i varje smittad person, säger Jan Albert, professor i klinisk virologi vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi, Karolinska Institutet.

Hans forskning går ut på att kartlägga och förstå hur hiv kan variera sig så mycket och med hjälp av mutationerna kartlägga smittspridningen mellan individer.

Att viruset muterar så mycket gör att det alltid finns många olika varianter av viruset och att det alltid är någon variant som har en viss grad av resistens mot enskilda läkemedel.

– Men om man använder en cocktail med flera olika läkemedel räcker det inte för viruset att bara ha en enda mutation för att komma undan utan det behövs flera stycken samtidigt, säger Jan Albert.

Och behandlingen är verkligen effektiv, 90 procent av alla hiv-patienter i Sverige har virusnivåer som ligger under det man kan upptäcka med de mätmetoder som används i vården. Dessa välbehandlade patienter har i dag en dödlighet som endast marginellt skiljer sig från friska patienters. Behandlingen fungerar till och med så bra att många forskare nu menar att de välbehandlade patienterna inte längre behöver betraktas som en smittorisk vid sexuell kontakt.

– Nej, jag menar att de inte är smittsamma under förutsättning att de tar medicinen som de ska och inte har samtidiga könssjukdomar, säger Anders Sönnerborg.

Frågan om smittsamheten är nu uppe till diskussion i vetenskapssamhället och det finns experter som har olika uppfattningar, men helt klart har behandlingen förändrat förutsättningarna för patienterna på ett mycket dramatiskt sätt.

Långtidseffekterna fortfarande okända

Själva läkemedelsbehandlingen av hiv har också förbättrats avsevärt sedan genombrottet i mitten av 1990-talet då patienterna ofta fick ta 15-20 tabletter om dagen enligt komplicerade scheman med ganska besvärliga biverkningar.

I dag kan behandlingen ofta klaras med en enda tablett med milda eller inga biverkningar. Men det finns fortfarande orosmoln som en förhöjd risk för hjärtkärlsjukdom och eventuellt även för vissa cancerformer. Och så långtidseffekterna förstås.

– Långtidseffekterna är ännu helt okända. Vad händer när man behandlar patienter med nukleosidanaloger under så lång tid? Finns det en ökad risk för cancerutveckling? Vi gör egentligen ett jättestort experiment, ingen har behandlat patienter så länge med den här typen av läkemedel tidigare, men alternativet är död, säger Anders Sönnerborg.

På det stora hela har ändå en effektiv läkemedelsbehandling förvandlat en 100-procentigt dödlig sjukdom till ett kroniskt tillstånd som det går att leva med. Så är det här i väst. I Afrika är situationen en helt annan. Där bor mer än två tredjedelar av världens ungefär 33 miljoner hiv-smittade och där dör de fortfarande.

I alla beskrivningar av hiv i Afrika måste man skilja på norr och söder. Det är främst i södra Afrika i länder som Sydafrika, Botswana, Namibia, Zambia och Zimbabwe, som förekomsten av hiv är riktigt hög.

– Förekomsten av hiv varierar här mellan 10 och 30 procent, men i vissa subgrupper, som unga kvinnor mellan 19 och 24 år i kåkstäder och olika provinser i Sydafrika, är den ända upp till 40 procent, säger Anna Mia Ekström, professor och epidemiolog vid institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet som har specialiserat sig på hiv i Afrika.

I motsats till västvärlden, där män fortfarande dominerar, är majoriteten av de smittade i södra Afrika kvinnor.

– Det är framför allt en heterosexuell epidemi där och kvinnor är både biologiskt och socialt känsligare för hiv. Dels har kvinnor lättare att bli smittade vid vaginala samlag och dels så kan inte alla kvinnor välja vem de har sex med, säger hon.

Men hon är samtidigt noga med att påpeka att det inte bara handlar om att kvinnorna är offer i ett mansdominerat samhälle utan det är en komplex blandning av orsaker som har gjort att hiv-epidemin har fått en sådan spridning i södra Afrika.

Sociala faktorer inverkar

En viktig faktor till spridningen är till exempel att det förväntas av yngre män att de ska ha flera kvinnliga partners för att bevisa sin manlighet, det ger högre status i kåkstäderna och på landsbygden. På senare tid har även vissa grupper av flickor i Sydafrika anammat detta beteende eftersom de inte vill vara sämre än killarna. Och systemet med parallella partners ger viruset fantastiska möjligheter att sprida sig.

– Det är inte ovanligt att man har en huvudflickvän och några sidoflickvänner, en huvudpojkvän och några sidopojkvänner samt tillfälliga partners. Om någon i detta nätverk blir smittad så sprider det sig snabbt, säger Anna Mia Ekström.

Det kan verka konstigt att människor håller fast vid detta sätt att leva när det ökar risken att smittas av hiv så mycket, men som alltid med sociala och kulturella beteenden är de svåra att ändra. Livsperspektiven ser också mycket annorlunda ut.

– Döden är mer närvarande där så känslan "tänk om jag blir smittad av hiv och dör om 10-15 år" är kanske inte lika skrämmande, eftersom risken att dö av någonting annat är högre. Det handlar också ofta om ungdomar som känner sig odödliga och som har svårt att se vitsen med att leva länge. Det är en ungdomsgrej mer än någonting annat, säger Anna Mia Ekström.

Parallellt med flera kulturella orsaker till spridningen finns naturligtvis också den gamla vanliga oviljan att använda kondom.

– Jag har intervjuat kvinnor i Kenya som säger att de berättar för männen att de har hiv, men männen använder ändå inte kondom. Män berättar också att kvinnorna vill ha barn och många vägrar acceptera kondom på grund av det, säger Anna Mia Ekström.

Hur obegripligt det än kan framstå att välja bort kondom i ett sådant läge påpekar hon att kondomanvändningen generellt sett ändå är mycket bättre i länder som Kenya än vad den är i Sverige.

– Det är färre ungdomar i Sverige som använder kondom vid sex med en ny partner än i Uganda och Kenya. Invånarna i länder med en hög förekomst av hiv är generellt mycket mer medvetna och bättre på att använda kondom, säger hon. Trots de stora problemen i södra Afrika finns det i alla fall en del positiva nyheter. Allt fler hiv-smittade människor får tillgång till bromsmediciner vilket både minskar dödligheten och smittspridningen. Men trots att medicineringen ökar är det fortfarande bara 37 procent av alla som behöver bromsmediciner i södra Afrika som får dem, enligt UNAIDS, FN:s organ för samordning av frågor kring hiv och aids.

Antalet nysmittade per år har också stadigt minskat under hela 2000-talet. UNAIDS redovisar att 2,2 miljoner människor smittades i Afrika 2001 och 2009 var den siffran nere på 1,8 miljoner.

– Visst minskar det lite, men det är fortfarande på tok för många som smittas, säger Anna Mia Ekström. Förutom allt som redan görs med information, propagerande för kondomer alternativt avhållsamhet och distribution av bromsmediciner finns det mer att göra.

2007 inkluderade UNAIDS manlig omskärelse som förebyggande behandling mot hiv. Bakgrunden är studier som visar att risken för män att smittas av kvinnor halveras om männen är omskurna.

– Jag tror att det är bra, men det är långt ifrån okomplicerat. För att nå riktigt goda resultat skulle man behöva omskära alla pojkbebisar. Men i många samhällen handlar det istället om traditionell omskärelse som görs på unga män i 20-årsåldern som en manlighetsrit. Och då uppmanas de ibland att gå ut och ha sex direkt efter ritualen, när de är som mest mottagliga för smittan, säger hon.

En annan angelägen åtgärd är att satsa på att bygga upp hälsosystemen i de drabbade länderna. I många länder saknas både personal och en fungerande infrastruktur inom vården, något som är en nödvändig grund för att mycket annat ska fungera. Som medicinering till exempel. Det finns en utbredd uppfattning i väst att hivsmittade i Afrika är dåliga på att följa ordinationer vilket ökar risken för resistensutveckling. Men det är snarare hälsosystemen som fallerar, menar Anna Mia Ekström.

– Följsamheten är lika bra eller bättre än i Sverige, om patienterna bara får medicinerna. Problemet är att tillgången på medicin varierar vilket gör att patienterna blir utan mediciner i perioder, säger hon.

Svårt med vaccin

Men med ett fungerande vaccin mot hiv skulle alla i riskzonen kunna skyddas relativt enkelt och alla övriga ansträngningar skulle kunna trappas ned. Så en av de viktigaste frågorna är hur det går med utvecklingen av det vaccin som USA:s hälsominister utlovade till 1986?

– Det är ett svårt virus att utveckla vaccin mot. Det finns ännu inga tydliga resultat som talar för att man kan generera ett långvarigt och effektivt skydd mot hiv genom vaccination, säger Gunilla Karlsson Hedestam, professor i virologi vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi, Karolinska Institutet.

Det som gör det så svårt att ta fram ett vaccin är virusets enorma förmåga att förändra sig. Eftersom det i varje smittad obehandlad individ skapas flera miljarder nya viruspartiklar varje dag så finns det i världen många hundratals miljarder varianter av hiv i omlopp. De vaccinkandidater som hittills testats verkar bara känna igen en bråkdel av dessa virus vilket inte är tillräckligt.

– Ett fungerande vaccin mot hiv måste stimulera ett immunsvar mot något som alla hiv-stammar har gemensamt. Det har gjorts stora framsteg i att förstå vilka delar av viruset detta är och kan man bara styra immunsvaret dit är man troligen på god väg, säger Gunilla Karlsson Hedestam.

Men det kan man inte ännu. Hennes egen forskning går ut på att förstå hur B-cellerna - de celler som producerar antikroppar - aktiveras och regleras vid infektion och vaccination samt hur vaccininducerade antikroppar binder till olika delar av hiv. Kunskap som sannolikt är en förutsättning för att komma vidare i sökandet efter ett fungerande vaccin.

– Det behövs mer grundforskning inom detta område. Vi har kommit en bit på väg, men hiv utmanar oss att gå in i detaljer på ett helt nytt sätt jämfört med andra virus, säger hon.

Forskarna har alltså försökt skapa ett vaccin mot hiv i närmare 30 år utan att lyckas, frågan är om det någonsin kommer att gå?

– Jag tror att det är möjligt att göra ett vaccin som ger ett partiellt skydd vilket kan göra stor nytta och minska den globala smittspridningen, men jag är mer tveksam till om vi kommer att kunna ta fram ett vaccin som ger ett hundraprocentigt skydd, säger Gunilla Karlsson Hedestam.

Och hon är inte ensam om sina tvivel.

– Jag tycker inte att det känns som om vi är särskilt nära ett vaccin. Jag tror att det kommer att ta lång tid innan vi har något som ens fungerar i småskalig laboratoriemiljö och att sedan få ut det i hela världen tar ännu längre tid. Nej, jag är inte särskilt optimistisk tyvärr, säger Jan Albert.

Men han tillägger ändå med en viss optimistisk glimt.

– Vi är åtminstone 30 år närmare ett vaccin än vad vi var för 30 år sedan. Men jag tror att det kommer att ta ett bra tag till.

Botemedel och bromsmediciner

Istället tittar allt fler på möjligheten att utveckla ett botemedel mot hiv och helt enkelt radera ut viruset från kroppen. Det kan låta som en ännu svårare uppgift, men det är inte säkert att det är det. Redan i dag finns bromsmedicinerna som effektivt stoppar all virusreplikering i kroppen.

Problemet är bara att en liten del av viruspartiklarna gömmer sig i kroppen så att bromsmedicinerna inte kommer åt dem. Det är dessa vilande hivpartiklar som gör att infektionen blossar upp igen inom två-tre veckor om bromsbehandlingen stoppas. Tanken är att på något sätt locka fram de vilande hiv-partiklarna, få dem att börja replikera och låta bromsmedicinerna ta hand om dem. Även om det kanske låter enkelt så är forskningen ännu i ett väldigt tidigt skede.

– För att kunna få till en bot måste vi kunna rena varje cell ifrån virus. Och vi vet ännu inte var de finns, säger Sarah Palmer, forskare vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi, Karolinska Institutet och vid Smittskyddsinstitutet.

Hennes egen forskning går ut på att leta upp och identifiera de celler där hiv gömmer sig. Några är funna, men det finns fler gömställen för hiv som inte är identifierade ännu.

En annan väg till bot skulle kunna gå via genterapi. En lyckad benmärgstransplantation i Tyskland har visat att det faktiskt är möjligt att bota hiv genom att förändra den receptor som hiv binder till för att infektera celler, CCR5 (se faktaruta sidan 18). Det är av flera skäl inte möjligt att benmärgstransplantera hiv-patienter för att bota dem, men det skulle vara möjligt att genmanipulera patienternas egna immunceller och slå ut generna för CCR5-receptorn och sedan sätta tillbaks immuncellerna och nå samma effekt.

Flera av dessa metoder har nu börjat testas i små försök på människor.

– Om några år kommer vi att veta mer om vilka strategier som verkar vara bäst, säger Sarah Palmer.

Men sannolikt är det fortfarande lång tid kvar innan det går att kontrollera hiv och bota de smittade, tror hon, vis av erfarenheterna från vaccinforskningen.

– Vi har sökt en lösning under de senaste 30 åren. Jag hoppas och tror att vi kommer att finna den inom nästa 30-årsperiod, säger hon.

Text: Fredrik Hedlund. Publicerad i tidskriften Medicinsk Vetenskap nr 4 2011.

EpidemiologiHIVImmunologiVirologi