Anpassar och förfinar rutiner för den äldre patienten

Det är mycket som står på spel, för både patienten och samhället, när en tidigare frisk åldring hamnar på sjukhus med ett benbrott. Här kan resten av patientens liv avgöras: hem igen efter lyckosam rehabilitering till en tillvaro med god livskvalitet? Eller komplikationsfylld eftervård under så lång tid att det sedan blir svårt att återvända till ett självständigt liv?

Sigga Kalman, professor i anestesi och intensivvård vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, forskar om hur behandlingen av åldriga patienter med höftfraktur kan förbättras under den perioperativa perioden, det vill säga före, under och efter det kirurgiska ingreppet. Målet är att hitta sätt att minska komplikationerna.

- De flesta i den här gruppen har trillat hemma, säger Sigga Kalman. De lever bra liv och har klarat sig i stort sett själva, och om de kommer hem snabbt igen är chansen god att de kan fortsätta leva så i flera år till. Men skulle komplikationer tillstöta och patienten bli kvar länge på sjukhus är risken mycket stor att hon kommer att försämras både kroppsligt och själsligt så att hon inte längre kan klara sig själv.

Anestesin och den perioperativa vården har gjort stora framsteg de senaste tjugo åren, men just för gruppen åldriga patienter har utvecklingen inte haft samma starkt positiva trend, menar Sigga Kalman. Vårdens rutiner är ofta utprövade och bevisat effektiva på medelålders patienter och mycket tyder på att de inte fungerar lika bra för de riktigt gamla.

- Gamla människor har mycket små reserver, säger hon. I extremerna av livet är vi skörare, och reagerar bland annat annorlunda på läkemedel.

Syresättning och blodflöde viktigast

Mer exakt handlar Sigga Kalmans forskning om hur patienternas blodcirkulation och syresättning vid höftledsoperationer kan förbättras genom förändrade anestesirutiner, och vilka positiva effekter det ger på tillfrisknandet. Dålig cirkulation leder till syrebrist i vävnaderna, vilket försämrar läkningen, ökar infektionskänsligheten och kan dessutom orsaka skador på bland annat hjärta och hjärna.

- När en patient bedövas och opereras faller blodtrycket, och anestesiläkarens uppgift är att parera det, så att blodet som bärare av näring och syrgas fortsätter att cirkulera ut i kroppen, säger Sigga Kalman. Oftast är puls och blodtryck bra indikatorer, men vi tror inte att de är bra att styra efter för den riktigt gamla patienten. Blodtryck är inte samma sak som syrgasleveranser. Om kroppen stramar åt blodkärlen i armar och ben så hålls blodtrycket uppe, men det kommer inte ut mycket syre till extremiteterna.

Kalman och hennes kolleger mäter därför också blodets syresättning och flöde. Det kan göras med en nål i en artär, men också helt utan stick, med till exempel en klämma på fingret. Produktutvecklingen på området går fort, utbudet blir allt mer förfinat och lätt att använda.

Genom att låta syresättning och blodflöde vara styrande, istället för puls och blodtryck, kan läkarna ge patienten bättre avpassade mängder av vätska, hjärtstärkande medel och kärlsammandragande medel. Enligt preliminära data från Kalmans forskning minskar denna behandling komplikationerna signifikant. Studien är inte klar än, men har redan lett till förändringar i den kliniska verksamheten.

Lokalbedövning istället för lugnande medel

- Inledningsvis hade vi svårt att rekrytera patienter till studien, berättar Sigga Kalman. Vi uppfattade de flesta presumtiva deltagare som så förvirrade när de kom in till sjukhuset att de inte kunde ta ställning till frågan om att delta. Trots att de i de flesta fall verkade ha varit klara i huvudet före olyckan.

Forskarna upptäckte att patienternas förvirring hängde ihop med de mediciner de fick i ambulansen. De blev omtöcknade av lugnande medel och morfin, trots att medlen ges i låga doser som normalt inte orsakar dessa effekter. Nu har rutinerna ändrats så att åldriga patienter istället får lokalbedövning. Det slår ut smärtan utan att grumla tankeförmågan.

- En förvirrad patient kan inte bidra, blir lätt rädd och kan göra farliga saker, som att försöka resa sig ur sängen på egen hand, säger Sigga Kalman. Det här exemplet visar hur lätt det är att, utan att ens vara medveten om det, försämra för patienten med dåligt avpassade rutiner.

Text: Anders Nilsson. Publicerad i "Från Cell till samhälle" 2012

Om forskningsämnet

Perioperativ medicin är en del av anestesi- och intensivvård, och handlar om behandlingen av patienten före, under och efter en operation. Perioperativa rutiner har stor betydelse för både patienthälsa och vårdekonomi, eftersom omkring 60 procent av alla patienter som läggs in på sjukhus passerar en operationsavdelning, och eftersom kirurgi kräver omfattande resurser i både personal och utrustning. Därför är det viktigt att utvärderingen av den perioperativa vården inkluderar ett hälsoekonomiskt perspektiv.

Länkar

Anestesi och intensivvårdProfessor